健保改革需要智慧

自衛生署正式在5月4日召開二代健保說明記者會後，近日來對於二代健保的討論沸沸揚揚。處在現行各種民生費率都上漲的時空下，二代健保保費議題倍受關注，負面的聲音似乎也多過於正面的支持。然而我們的健保制度在十一年前匆匆上路，幾年下來民眾的滿意度雖超過七成，但細就制度本身仍有不少缺失是急需改進的，也因為如此，筆者支持健保改革，只是改革的方向需要更多的智慧與溝通。姑且先不論二代健保是否能真正解決現行健保的問題，但有些觀念是值得提出來討論的。

首先，不論健保如何改革，唯一必須確認的是，『社會保險是全民健保的基本精神』。真正的社會保險是風險高的由大家一起分擔，且分擔基礎係依照能力付費。另一方面，因每位投保人皆能獲得醫療給付，所以必須有保費繳納下限。如何讓有能力者多負擔一些，就是二代健保改革的重點。

現行健保保費係以薪資所得為費基，然而近年來因為社會環境結構變遷，薪資佔總所得的比例已從健保開辦時超過62％，降至近年來的55％且持續下降中。一旦薪資佔國民所得比例過低時，就會變成全民健保是由少數有薪資所得者支撐，而非薪資所得（如股利、利息、房租、出售股票與房地產等）增加的人，卻不需負擔保險費，變相形成薪資所得較少的有錢人卻比以薪資所得為主的一般階級繳得保費要少得多，實欠公平，也違背社會保險的意義。因此，二代健保提出以『家戶總所得』作為費基，以改善保費收取的公平性。至於後續所需探討及因應的課題，則在於訂定保費新制合理的所得級距，以及如何確保所得稅制之公平與逃漏稅之稽查。

其次，是合理保險費率應為多少的問題。健保財源籌措的主要來源為保費收入，保險費率計算係以健保預計給付範圍之總醫療費用為參考來精算最適費率，是以『量出為入』才是健保平衡財務的根本邏輯。一旦健保給付項目越多，相對之總醫療費用自然提升，保險費率也會隨之調升。想要包山包海的醫療給付，卻要低廉的費率是不可能的任務，這點是民眾看待健保費率議題時需要瞭解的。

最後，則是民眾獲得的醫療品質是否足夠。健保實施以來，的確讓就醫障礙降低許多，然而醫療品質的好壞卻與醫療服務提供者息息相關。對服務提供者而言，需要取得合理的醫療給付價格，畢竟醫療專業實難物廉價美，不恰當的醫療給付可能帶來侵蝕醫療品質的風險。現行健保醫療支付標準與資源配置出現失衡狀況，逐漸造成醫療科別生態的改變，有些醫院甚至面臨部分科別招收不到醫生的窘境。一旦類似問題逐漸擴大勢必影響民眾就醫，但這些現象如同冰山一角被忽略了，這也是醫界會大聲疾呼的原因。是以討論健保改革也必須正視這個問題，否則民眾繳了保費，卻得不到有品質的醫療照護，甚至連基本的照護可近性都消失時，才是最大的危機。

我們擁有高滿意度且被許多國家稱羨的健康保險制度，但這個制度雖被肯定卻不完美，如果不努力改善，多年來累積的成績，可能在一夕之間化為烏有。沒人樂見健保倒閉，改革勢在必行，沒人敢說二代健保的規劃一定是最好的，但至少它已開啟矯正十一年來制度偏差的大門，我們應該給予支持。筆者同意健保改革需要更多的溝通與討論，改革的方向仍有許多可能的選項，但唯一不變的是改革的腳步無法停頓，如何讓改革之路走得更為穩健考驗著我們的智慧，這條路上需要政府和人民並肩努力。