健保基金108年度「保險成本－保險給付」科目編列6,652億6,018萬1千元，執行結果，決算審定數6,563億7,994萬元，執行率98.67%。經查：

(一)健保法規定，健保署每年度應擬訂健保抑制資源不當耗用之改善方案

依健保法第72條規定：「為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定。」據健保署提供最近期之全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案，該方案實施目的為降低不必要醫療資源使用，促進醫療服務效率與合理使用，保障民眾就醫權益，實施內容包括：深化民眾珍惜健保資源宣導、導正就醫觀念及行為；保險人持續推動分級醫療、精進雲端醫療資訊系統、精準審查及強化違規查處機制；醫事服務機構則運用雲端資料庫、避免重複檢驗(查)、用藥及治療，加強疾病管理及強化院所間之合作機制等。

(二)108年度方案執行結果，部分項目未達預期目標值，且近年醫療高利用保險對象之輔導成效，呈微幅滑落現象

據健保署提供資料，108年度健保抑制資源不當耗用改善方案之執行結果，計有「門診就醫次數大於90次之保險對象就醫改善率」、「出院後銜接其他(非長照)醫療服務件數比率」及「西醫門診病人可避免住院率」等3項未達預期目標。進一步觀察前開「門診就醫次數大於90次之保險對象就醫改善率」乙項，乃針對醫療高利用保險對象進行輔導，自102年起以前一年門診就醫次數≧90次為輔導對象，且於107年新增輔導對象排除死亡、領有重大傷病卡及80歲(含)以上者；由近年健保署輔導高診次個案數及執行成效(詳表1)，輔導高診次個案數由105年度4萬7,254人，降至108年度3萬4,281人，同期間就醫次數下降比率由20%滑落至17%，呈現微幅滑落現象，顯示近年輔導成效已漸鈍化。

表1 近年健保署輔導高診次保險對象及節省健保資源概況表

單位：次、新臺幣億元

輔導年度

/項目

輔導個案數

平均就醫次數

節省健保

資源金額

輔導前

輔導後

下降比率

105

47,254人

107.46

85.91

20%

5.58

106

44,904人

107.34

87.96

18%

4.25

107

45,134人

107.16

87.61

18%

5.28

108

34,281人

106.51

88.00

17%

3.89

資料來源：健保署。

綜上，我國自開辦健保以來，因就醫環境自由、醫療費用低廉，致有不合理使用健保醫療資源情形，健保署為加強民眾正確就醫觀念及行為，每年依健保法之規定，擬訂健保抑制資源不當耗用之改善方案，並推動辦理；惟108年度執行結果，共有3項未達預期目標，且近年針對醫療高利用保險對象之輔導成效亦下滑，允宜檢討改善，以維護健保資源之合理運用。