本院林委員重謨，有鑒於十一月二十九日，北城醫院發生
護士不慎將肌肉鬆弛劑誤認為B肝疫苗為七名新生兒注
射，造成一名嬰兒死亡的意外，對於目前醫院管理、人員
的訓練培養、及相關問題，特向行政院提出緊急質詢。
說明：
一、在台灣地區，國產藥與進口藥（含日本藥、德國藥、
英國、美國、法國藥），經藥政處審核通過即可合法進
口，因此如果有時拿了一支針劑上面標籤寫滿了日文或法
文也不足為奇，但若遇到外文能力不足的醫護人員時，也
許會發生誤認的疏失。在日本、中國大陸，開立處方時，
藥名一律書寫本國文字，本席特請行政院協調衛生署與防
疫單位、藥商、醫界，評估將藥品標籤中文化的可行性。
二、就藥品標示與置放來說，B型肝炎製劑不應該與麻醉
科所用的肌肉鬆弛劑擺在一起，麻醉作業與新生兒處理，
為兩種風馬牛不相及之醫療作業，如果有上述的藥品錯
置，顯示醫院的麻醉藥品管理發生問題。而在品質不良的
醫院管理下，工作愈積極的醫護人員愈容易遭受醫療疏失
的控告。沒有標準化的流程控管和風險控管，不止是病
人，醫護人員同樣曝露在醫療疏失的風險中。目前衛生署
針對醫院管理是否能就防錯設計、各項醫療作業及措施、
隨時發現問題及改進之機制等，做交叉驗證比對及監督設
計的評鑑，得以讓就醫民眾做為選擇醫療院所的參考，以
保護醫病關係內弱勢的權益，減少因為人為疏失而帶來的
傷害及遺憾？
三、在十數年前護士荒之後，政府的因應之策就是開放良
莠不齊的職業學校廣收學生，這一兩年陸續有許多護理職
校改制專科，卻不見其學生素質的提升。如師資方面，許
多護校為了滿足升專評鑑的要求，聘用教師沒有嚴格把
關，錄取足額的碩士班畢業講師，卻大部分不是護理研究
所正科班，譬如：工業安全研究所、健康管理研究所、生
死學研究所等，導致教師配課時的困難；而專業科目如：
內外科護理學、產兒科護理學等卻只能聘請兼課教師，不
然就得由非護理本科系的教師臨場磨槍上陣。而目前二專
護生每科的臨床實習僅僅三周，臨床實習時間不足，且示
教的教室不足，教具破損遺漏，也難怪有學生缺乏閱讀英
文單字與基本簡單計算的能力。這次出事的黃姓護士就讀
的中華醫專在兩年內換了四個校長，但學校卻能順利通過
教育部每次的評鑑，對於課程設計上的問題長期存在卻不
見改善，不免令人產生質疑，請行政院就醫療教育管理提
出說明。
四、事情發生後，該院一再強調該麻醉人員是領有執照的
麻醉師，但是國內麻醉醫療專業只有麻醉專科醫師是被衛
生署承認，而領有正式合格執照的，並未有所謂的麻醉師
執照制度，頂多是曾經接受過麻醉訓練，以協助麻醉專科
醫師執行麻醉業務的合格護士或護理師。根據目前健保政
策，只有「全身麻醉」才限由麻醉專科醫師執行，醫師法
也規定的很清楚：「按醫療工作之診斷、處方、手術、病
歷記載、施行麻醉等醫療行為應由醫師親自執行」，「其
他麻醉」則不在此限，可是於目前競爭激烈的醫療環境
下，醫院為了利潤，往往會鑽此漏洞，利用麻醉護士來取
代麻醉專科醫師執行其他麻醉業務。此次被誤打之肌肉鬆
弛劑，是用來使肌肉放鬆，以利插管或進行手術，施打後
病患無法自行呼吸，必須在嚴密的生理監控下，經由人工
或呼吸器進行換氣，通常限由麻醉醫師使用。此藥雖然尚
未列入衛生署之管制藥物，但是比管制藥物更會出人命，
因此在有麻醉專科醫師服務之醫療院所內，此藥之使用、
儲存、和銷毀，都會有嚴密的控管；而不是隨隨便便貼著
警告的標語，或口頭警告其它醫護人員，甚至將此藥和其
它用藥（例如肝炎疫苗）置於同一個冰箱內。本席呼籲政
府應充分落實麻醉專業權，避免因麻醉專業能力不足導致
麻醉藥物管理之缺失，如此才能落實麻醉專科醫師制度和
麻醉藥物管理，以避免悲劇再度重演。