跳到主要內容區塊
:::

議題研析

高級中等以下學校學生團體保險制度相關問題研析 (一)保險制度之分類與定義
一般而言,保險依據經營的目的可以分為商業保險、社會保險與政策保險等3類。茲將各類保險特性分述如下(彭金隆等,2013):
1.商業保險
商業保險係指保險業基於營利之目的,向不特定之社會大眾行銷保險契約而言;亦即要保人依其自由意志,與保險公司訂立保險契約,約定要保人交付保險費作為保險公司承擔風險之對價關係。商業保險通常為商業保險公司所經營,保險費中除有保險公司之預期利潤外,通常是直接反映個別被保險人的風險狀況,故對價平衡原則於商業保險中具有極高之重要性。
2.社會保險
社會保險通常是經立法程序,強制具有一定資格的人投保,一方面使得個人、團體乃至政府成為一危險共同體,另一方面要求參加保險之人必須依法交付保險費,始得將其生活上可能遭遇危險移轉於承保機關,此種形式的社會制度已由國家單向的給與,轉變為被保險人與承保機關間互為對待給付,稱之為「水平式的社會安全制度」,如公務人員保險、勞工保險、農民保險、軍人保險、全民健康保險及國民年金保險等均屬之。
3.政策保險
政策保險係指政府因政策性目的,立法強制特定範圍的民眾需訂立某種保險契約,或是經營保險事業之保險公司必須強制承保某些險種,如強制汽車責任保險屬之。政策保險具有以下特點:
(1) 法令規定強制民眾投保或強制保險業者不得拒保。
(2) 大都由一般商業保險公司承辦該項業務。
(3) 政策保險性質仍為私法契約,相關權利義務關係,除法律另有規定外,仍為私法關係。
(4) 部分政策保險已有財務獨立,適用專款專用、無盈無虧經營原則。
(5) 費率精算過程已逐漸被要求透明化及公開化。
(6) 規模大小不一,大者甚至超越某些社會保險之規模,如我國強制汽車責任保險即超過軍人保險之規模。
(7) 因具有社會安全之政策性目的,事務主管機關重視監理品質與程序。
(8) 基於受益者付費理論,除特殊險種外,該類保險較少由政府補助保險費情事。
(二)何謂「學生團體保險」
1.定義
基於照顧學生之政策目的,避免學生及其家庭因無力承擔意外事故或突發疾病而中斷學業,而設有學生團體保險(以下簡稱學保),舉凡高級中等以下學校學生均須納保。其運作則由學校依照「政府採購法」辦理,要保單位為參加之學校、保險人為得標保險公司、學生為被保險人之商業保險方式。保費原則上由主管機關負擔三分之一,其餘由被保險人之法定代理人(學生家長)負擔。
2.法源依據
學保辦理之法源,主要係依據「高級中等教育法」第59條、「國民教育法」第5條之1及「幼兒教育及照顧法」第33條等規定。上開學校(或幼兒園)應辦理學生(或幼兒)團體保險;其範圍、金額、繳費方式、期程、給付標準、權利與義務、辦理方式及其他相關事項之辦法,由中央主管機關(或各該主管教育行政機關)定之。
3.辦理方式
學保開辦之初,係由台灣省政府以行政命令指定當時省屬台灣人壽保險公司統一辦理。84年台北市首開公開招標辦理的先河。87年台灣人壽保險公司民營化,再加上「政府採購法」實施後,有關政府採購之相關事項依法為公開招標,故自此學保之辦理方式均為公開招標。惟不論是辦理初期以指定特定壽險公司辦理學保,抑或是之後對外開放公開招標的方式,辦理學保的保險公司皆須自負盈虧。
(三)面臨之問題
學保在制度設計上,存在諸多問題及爭議,茲檢討如下:
1.保障內容過於廣泛
學保保障內容,除身故給付外,還有殘障保險金、醫療保險金等保障,也就是凡學生在學期間生病、手術、住院、死亡等都可獲得理賠。由於保障內容過於廣泛,致使承保公司負擔沉重。
2.承保條件寬鬆
為使全部學生獲得照顧,學保承保條件寬鬆,只要具有學籍者都可享有學保保障。但只看學籍不看年齡,沒有投保年齡上限,卻可能產生道德風險。多年前曾經承接學保的一家保險公司表示,接獲不少80多歲的阿公阿嬤補校生,在學期間過世,家屬申請死亡理賠100萬元。而細查這些阿公阿嬤,根本沒有去上學,就讀補校只是為了投保。
3.保費收入不足賠款支出,理賠率高
近幾年學保保費收入,每每不足以支付保險理賠與保險公司費用,造成學保各年度理賠率幾乎達百分之百:102 學年度達 100.5%、103 學年度 99.57%、104 學年度 97.88%。如果再加上保險公司的行政管理成本,實際損失率將更高。而根據壽險公會統計,雖然承辦學保的保險公司,每年保費收入約17億元,但理賠金額高達18.5億元,根本就是在做賠本生意。
4.保險公司承保意願不足,致使流標次數高
因學保承保高級中等以下學校以及幼兒園遍布全省各地,故保險公司勢必需要較多的服務據點,才能快速服務承保與理賠事務,因此有能力承作的公司已十分有限。再加上保費收入難以反映實際理賠支出,公司又須額外負擔稅賦費用、準備金提存以及行政成本,且常遭外界社福團體誤以為學保承作利潤高情況下,導致保險公司承作意願低落,每年招標均流標多次,始有公司勉強承保。
5.被視為政策保險,卻在商業保險制度下運作
學保的保障內容、承保方式、費率等,都是由政府機關主導,與商業保險依據市場需求、損失率、附加費用率等計算方式有所不同,且學保是政府基於增進兒童福利的政策而推動,所以學保向來都被視為政策保險。不過,政策保險多半採無盈無虧,也就是專款專用、財務獨立,但學保卻是由主管機關決定學保費率後,要求保險公司接受,等於要保險公司自負盈虧。保險公司無法根據損失率來訂定保費,還必須接受主管機關決定的費率,根本就是賠錢作公益。
6.學保強制納保有爭議
目前實施之學保,根據前述法律規定,主要係要求各級學校(幼兒園)應辦理學生(幼兒)團體保險,但就學生(幼兒)投保部分,並未含有強制投保之條文,而係透過法條解釋,使各級學校(幼兒園)有強制之拘束力。但教育部依據「高級中等教育法」第59條、「國民教育法」第5條之1及「幼兒教育及照顧法」第33條授權訂定之「高級中等以下學校辦理學生團體保險辦法」卻在第3條中規定,學生應參加學生團體保險,似乎又課以學生強制投保義務。目前,實務上之運作方式,乃是高級中等以下學校學生於繳交學費時,同時繳納學保保費,因為學費繳費單據已包含該項保險費。由於絕大多數學生家長並不知道得選擇不投保,因而所有學生幾乎均已投保。但若情況特殊,則允許家長出具書面聲明其不同意子女投保後,其子女亦得不投保,故實務與規定上顯然有所落差。然而,在法律授權不足情況下要求(學生)被保險人強制投保,可能有侵害人民財產權之疑慮。
(四)改革方向與建議
針對學保現階段面臨問題予以檢討分析後,僅提出以下幾點建議供未來改進參考:
1.讓學保由商業保險轉型為政策保險
學保特性屬政策保險,然實際營運方式,均未於制度上落實政策保險之主要原則,而是在商業保險架構下運作。若學保持續虧損,終究會造成以營利為目的且須為股東負責之商業保險公司不願意加入投標,最終可能無一保險公司承作。是以,為根本解決學保開天窗問題,建議讓學保由商業保險真正轉型為政策保險。
2.強化強制投保之法律授權依據
學保目前雖有強制被保險人投保之實,但授權辦理學保之相關法律,卻未見有強制投保之明文規定。故學保能否強制投保,若依現行法律規定內容觀之,在法理上似有不足。爰建議修正作為法源依據之「高級中等教育法」第59條、「國民教育法」第5條之1及「幼兒教育及照顧法」第33條,以強化強制投保之法律授權依據。
3.採取「公辦民營」方式辦理
允宜參考「強制汽車責任險」制度,採取「公辦民營」、「損益歸零」的方式辦理。也就是在公辦民營模式下商業保險公司承作學保業務屬「代辦」性質,可由承作之保險公司基於「無盈無虧」之基本精神參與學保「附加費用」之投標。
4.設學保專戶,由政府而非代辦單位負盈虧責任
為健全學保之財務制度,建議由中央主管機關設置一學保專戶。每年理賠後如有結餘,則納入保險專戶中,有不足時,由該專戶填補;若該專戶填補真有不足,則由中央主管機關編列預算填補,代辦單位不負擔盈虧之責。
5.針對一定年齡之被保險人為特別之規定
為防範高齡投保學保之道德風險,建議對一定年齡以上之被保險人投保,主管機關得就給付項目、給付金額、自負額、給付限額與限制予以特別規定。
6.設置費率審議會
在確定無盈無虧原則下,公平費率釐定是該制度良好運作的必要要件。為避免因商業保險公司握有釐定費率權限,而徒增社會對費率不公之疑慮,建議參考強制汽車責任保險之制度,由中央主管機關提經社會公正人士組成費率審議委員會或委託適當專業機構辦理公平費率之釐訂。
7.設置理賠爭議小組
對保險公司來說,承辦學保面對理賠案例,承擔許多社會壓力,這才是讓多數業者卻步的主因。因此,建議設置理賠爭議小組,邀請家長代表、主管機關代表、社會公正人士及法律與保險相關的學者專家擔任,以避免關說,同時強化公信力。
8.建立嚴格的事後監督與管理機制
未來學保若採行無盈無虧制度,保險公司則不再需要實質承擔純保費損失。保險公司可能基於拓展其他業務需求,放寬理賠標準,討好保戶。若無任何風險管理與監控機制,將產生浮濫理賠與誘發理賠之情形發生,亦可能增加政府之支出。因此,建議建立嚴格的事後監督與管理機制,以便控制或減少不當理賠情形之發生。