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議題研析

病人自主權利法中適用預立醫療決定之臨床條件研析 一、題目:病人自主權利法中適用預立醫療決定之臨床條件研析
二、所涉法律
《病人自主權利法》、《安寧緩和醫療條例》、《醫療法》
三、探討研析
2016年1月6日我國公布亞洲第一個以「病人自主權」為名的專法《病人自主權利法》,該法第19條規定:「本法自公布後三年施行。」明年(2019年)元月即將施行。
《病人自主權利法》讓具完全行為能力之人得為預立醫療決定(第8條),完成預立醫療決定的簽署過程(預立醫療照顧諮商、指定醫療委任代理人、公證與註記程序)(第9條、第10條),於符合五項臨床條件之一(第14條第1項)時,得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部。
《病人自主權利法》較之《安寧緩和醫療條例》有幾點不同:(一)擴大適用對象:從「近期內病程進行至死亡已不可避免」擴張至「痛苦難以忍受、無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法」。(二)創設「醫療照護諮商制度」,讓病人得以透過醫療諮商及親屬、醫療委任代理人之參與,決定特定臨床條件時所願意採取醫療處置。(三)終止、撤除或不施行者,除維生醫療外,尚包括人工營養及流體餵養等措施。
《病人自主權利法》條文雖然只有19條,卻存在許多的問題。以下僅就病人適用終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部之條件予以研析。《病人自主權利法》第14條第1項規定:「病人符合下列臨床條件之一,且有預立醫療決定者,醫療機構或醫師得依其預立醫療決定終止、撤除或不施行維持生命治療或人工營養及流體餵養之全部或一部:一、末期病人。二、處於不可逆轉之昏迷狀況。三、永久植物人狀態。四、極重度失智。五、其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之情形。」即除末期病人外,尚包括處於不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態、極重度失智,以及其他經中央主管機關公告之病人疾病狀況或痛苦難以忍受、疾病無法治癒且依當時醫療水準無其他合適解決方法之5種臨床情況,均使預立醫療決定得以實施。
這樣的規定,至少存在下列幾個問題:(一)「末期病人」是否即《安寧緩和醫療條例》第3條定義之「末期病人」(指罹患嚴重傷病,經醫師診斷認為不可治癒,且有醫學上之證據,近期內病程進行至死亡已不可避免者)?兩法規定有些不同,如果是的話,對於末期病人而言,應優先適用哪個法律?(二)「不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」如何判定?醫學常有奇蹟出現,恐怕沒有哪位醫師可以斷言是否為「不可逆轉」或「永久」的情況。(三)「重度失智」納入臨床條件亦具爭議性,問題在於重度失智而身體機能良好者不在少數,因認知功能缺損而與植物人、末期病人並列是否妥當?痛苦難以忍受的到底是病人還是照顧者?上述「末期病人」、「不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」、「極重度失智」之認定,雖然第14條第2項規定「應由二位具相關專科醫師資格之醫師確診,並經緩和醫療團隊至少二次照會確認」,但醫界對此認定是否已有共識?恐怕應由專家建立嚴格認定標準,相關專科醫師再依此標準確認。(四)第5種情形概括授權衛生福利部擴充臨床條件是否適當?
四、建議事項
《病人自主權利法》當初未以修法方式而採制定新法方式,與其他相關法律存在適用上的問題。其與《醫療法》第63條、第64條、第81條之「知情同意」有重複規定;與《安寧緩和醫療條例》的不施行心肺復甦術或維生醫療規定有些不同:末期病人並不當然意識昏迷或無法清楚表達意願,但依《病人自主權利法》,非得預立醫療決定方有該項適用,且確診的方式亦不同。《安寧緩和醫療條例》第7條規定在末期病人無意願書且意識昏迷或無法清楚表達意願時,由其最近親屬出具同意書代替之。無最近親屬者,應經安寧緩和醫療照會後,依末期病人最大利益出具醫囑代替之。
鑑於《安寧緩和醫療條例》與《病人自主權利法》是特別法與普通法的關係,還是互補關係並不清楚,末期病人並不當然意識昏迷或無法清楚表達意願,為避免適用上產生疑義,建議《病人自主權利法》第14條第1項第1款「末期病人」刪除,末期病人部分,依《安寧緩和醫療條例》規範。此外,第5款概括授權中央主管機關並不適當,亦建議刪除。
至於《病人自主權利法》其他適用之臨床條件,無論是「不可逆轉之昏迷狀況」、「永久植物人狀態」或「極重度失智」,似宜由專家建立嚴格認定標準,相關專科醫師再依此標準確認,較為妥適,爰建議參酌《人體器官移植條例》第4條之立法例,於《病人自主權利法》第14條增訂第2項「前項不可逆轉之昏迷狀況、永久植物人狀態或極重度失智之判定,應依中央主管機關規定之程序為之。」