一、題目
從內、外、婦、兒專科醫師短缺問題談醫師法修法方向研析
二、所涉法律
醫師法、醫療法、全民健康保險法。
三、探討研析
據一標題為「『孩子快死才能優先看診』，揭兒科人力缺乏惡夢」的媒體報載主述：「今(2017)年春節人數創下2016年以外的新高，最長候診時間約4小時。…，醫師只能冷靜地回答家長『除非您的孩子已經死亡或快要死亡才可以優先看診，不然只能按照順序等候。』」，這令人著實不安，尤其為人父母者更是擔心，恐怕使少子化情況或長期照護的品質更加惡化。事實上，在2014年時我國國家衛生研究院根據健保資料庫及問卷調查評估後即已指出，在維持當時工時的情形下，2022年時內科醫師將會有3099－3788個人力短缺、外科醫師短缺1044－1519人、急診室醫師人力缺700餘人、婦產科醫師空缺46－216人，兒科醫生則輕微短缺。看起來這種情況似乎無太大的改善。
全台每天至少有1名醫師被告，一審定罪率超過20％。愈辛苦的科別，被告的風險愈高，而這也是醫院4大皆空(內、外、婦、兒科)找不到醫生的主因，但再過沒幾年，台灣可能會提早面臨5大皆空(再加上急診醫學科)的窘境。過去曾有學者提出，台灣若不改善健保給付失衡情形，將會造成內外婦兒4大皆空的情形。國家衛生研究院2014年時即指出到2022年時內科醫生將會是最短缺的，其次是外科、急診、婦科及兒科。國家衛生研究院也調查全台4萬多名醫師的工時，發現外科醫師工時最長，每天工作15小時(以每周5個工作天換算)，其次為內科、婦產科、兒科及急診。
其中婦產科醫生短缺的因素與少子化有關，但因人口集體老化，造成醫生平均年齡拉高，2022年時約有半數醫生超過60歲。針對這種情形，國家衛生研究院群體健康科學研究所指出，台灣目前已經是高齡化社會，內、外科使用率愈高，若人力無法補充，在職的醫師工時就必須延長，可能使醫療人力不足情形更嚴重，影響醫療品質。
柯文哲市長在2013年時任職於台大創傷醫學部主任時，即對4大皆空的問題提出質疑，認為這是個聚焦錯誤的議題，真正空的是初級照護（primary care）。現在95%醫學系畢業生，除了接受專科醫師訓練，往往還接受「次專科」跟「次次專科」的訓練。例如3年內科專科醫師訓練後，繼續接受心臟次專科訓練，甚至再繼續接受次次專科訓練，因為做心導管介入手術跟治療心律不整的是分開的，分工很細。可是治療心律不整20年後，對其他疾病不熟悉也沒興趣。同樣情形，當骨科醫師20年之後，糖尿病病人要吃哪種藥，通常不知道。我們研究過，外傷骨折的老年病人常常骨折手術成功，但病人死掉，因病人還有糖尿病、洗腎、心衰竭跟中風，但骨科醫師不會處理這些常見的內科問題，結果經常是手術成功，病人死於術後的併發症。 他以自己的親身經驗為例，「有次在加護病房查房，跟心臟外科醫師說：『這病人快死了』，結果那醫師告訴我：『可是他心臟跳的很好。』」
現在的制度是醫師接受了6、7年次次專科訓練，再看專科20年，已失去看整個病人的能力。所以根本問題是，我們需要這麼多次專科醫師？或次次專科醫師嗎？即使要，也應該在政府的有效規劃內進行才不會有如今天所謂的4大皆空、甚至5大皆空。而今有這樣的困境，衛福部是否應該對專科醫師之分科及甄審辦法好好做檢討與限制，否則5大皆空的情況亦將難以改善。
柯市長認為醫界明顯產銷失調，生產的專科醫師不符合台灣社會實際需要，當缺乏初級照護的醫生，所有問題都壓到急診，台大醫院急診隨時有150個病人在等住院，但其醫院的病房隨時有250張空床，空的都是次專科病房，而急診等住院的都是一般內科多重疾病的病人，次專科病房沒辦法收治。這樣不合理的情形，急待衛福部與醫院的同步改革。
我國現況是醫學院畢業後當(初級照護)住院醫師，此階段同時通過國家考試以取得醫師資格，但目前不少醫院中的住院醫師都是由來至會華語的東南亞國家醫學院畢業的學生充當，經多年後如仍無法通過國家考試取得醫師資格者，就無法繼續充當住院醫師；我國醫學院畢業的學生，一般都能在規劃時間內通過國家考試取得醫師資格者，而且在當住院醫師3年後即可參加專科醫師培訓，在取得專科醫師資格後就可自行開診所，即使留在大醫院也會挑風險較低的科別作為其專科選擇。由此，即不難理解內、外、婦、兒等專科醫師缺人問題的肇因。
有關專科醫師之分科及甄審，係依照醫師法第7條之1第3項授權訂定，檢視該辦法中並未對醫師專科分科人數的分配提出強而有力的規劃或管理。
四、 建議事項
綜上，從上述內、外、婦、兒科專科醫師的缺人問題的探討中，不難理出一些可能導致問題的因素，本報告擬從法規與實務面提出以下幾點研析供參：
(一)專科醫師生態系統失衡日趨嚴重
短期內應考慮強制初級照護醫師(係指未取得任何專科醫師資格之醫師)必須以取得內、外、婦、兒科為第一個專科類別，並管制其須在取得一定年資後方能考次專科。檢視現行專科醫師之分科及甄審辦法的規定，係以採取自由放任的方式由醫師自由選擇，且未規定其取得專科醫師資格多久後方能再考次專科或次次專科；從上述探討中不難理解，以現行的規定勢必造成轉科容易，而造成某些專業科別醫師人力缺乏的問題。衛福部應以嚴謹且公平的態度管理專科醫師生態系統中的人數與分配。雖有論者認為這可能涉及醫師工作權，不宜以法律限制其工作選擇自由之疑慮，然憲法第23條中亦有增進公共利益者，得以法律限制之規定外，本報告認為這樣的規定並未涉及剝奪醫師工作權的問題，只是為增進公共利益之必要管制，因為醫師對於其工作之選擇，在過這年限管制後，仍有選擇其次專科及次次專科之自由。就如同我國現有之考試制度，對高普考試有服務1年之轉調限制，地方特考有服務6年之轉調限制。
(二)統合醫師人力資源上的運用
依醫療法第98條規定：「中央主管機關應設置醫事審議委員會，依其任務分別設置各種小組，其任務如下：一、醫療制度之改進。…五、專科醫師制度之改進。六、醫德之促進。…。」。為避免專科醫師系統生態失衡所造成內、外、婦、兒科醫師人力缺乏的問題，應對專科醫師制度之改進，與醫德之促進、醫魂之喚起，如果無法有效管理專科醫師生態系統中的人數與分配，至少要能統合醫師人力資源上的運用，在此管理上應更具彈性，使受過專科醫師訓練與現在或曾經持有內、外、婦、兒科專科醫師證書者得應主管機關之徵召給予醫療人力上的支援，但目前這在法律上並未有所規定，只能透過相關機構給予協助。又，如果因國家整體醫師人力資源調度管理需要之考量，亦未嘗不可思考以法律定之，但相對地亦要給予支援醫師較優渥之對待。
(三)提高健保給付的誘因
有關內、外、婦、兒、甚或急診科因為醫療糾紛的風險高，導致願意進到這些專業科別醫師的人數愈來愈少，相對轉離這些專科的人愈來愈多，因此專科醫師系統生態亦產生失衡的情況，從人性而言這是無可厚非，但從國家醫政管理與人道的角度而言，政府為對人民健康的維護負起責任，應該對從事內、外、婦、兒、甚或急診科醫師的待遇有所鼓勵，而最直接的方法就是提高對其健保的給付誘因。
(四)加強醫師執業時的自我防護知識
提到醫療糾紛，將心比心，醫師接觸到病患的機會頻繁，相對的遇到醫療糾紛的機率變高，而醫師對病患又不能有所選擇或拒絕，故醫療糾紛應該是多數醫師執業時心中的一道陰影，尤其是內、外、婦、兒、甚或急診科，因為醫療糾紛的風險高，導致這些專科醫師紛紛轉科求去，建議衛福部依醫療法第98條第8款其他有關醫事之審議之規定，設置醫療糾紛研究小組，將其研究成果或對法院之判例編輯成冊或上網，以提供全國醫師在其執業生涯中做為借鏡，避免重蹈覆轍重拾行醫之信心。

撰稿人：孫晉英
107.5.18

























對「從內、外、婦、兒專科醫師短缺問題談醫師法修法方向研析」意見
李麗莉 撰
一、 五大科醫師人力不足問題：
(一) 隨著衛福部自2013年起積極推動多項措施，例如：提高全民健保五大科別支付標準、增加五大科住院醫師津貼、調整五大科醫師訓練員額、充實五大科醫療輔助人力、強化畢業後全科及五大科訓練等，且自2014年起配合每年畢業生人數約1300人將訓練名額總數調至1,550名，住院醫師招收情形已見改善，第二年住院醫師留任率亦將近達100%。另針對某些專科因需安排24小時急診、會診而致人力不足之情況，以及偏遠地區急重症專科醫師的不足，亦逐年檢討訓練容額。而對於「緊急醫療資源不足地區之急救責任醫院」，急診診察費予以加成30-50%，並對急診案件給予點值保障1點1元。更因偏遠地區公費醫師養成，返鄉服務之留任率亦提高。至於是否已解決五大科醫師人力不足問題，仍有待政策執行之成果持續觀察。
(二) 關於醫療糾紛造成風險較高科別醫師人力不足部分，例如：為解決生產糾紛，制定「生產事故救濟條例」於2015年12月30日公布施行；為醫療過失刑責合理化，修正「醫療法」第82條於2018年1月24日修正公布施行；又為建立醫療糾紛非訴訟之處理機制，促進醫病關係和諧，提升醫療品質研訂「醫療事故預防及爭議處理法」草案，目前於本院審理中。以上法規施行，對於醫療糾紛解決，消弭訟累，醫師留任五大科別意願應有助益。
二、 關於撰稿人建議事項(一) 專科醫師生態系統失衡日趨嚴重。建議短期內應考慮強制初級照護醫師(係指未取得任何專科醫師資格之醫師)必須以取得內、外、婦、兒科為第一個專科類別，並管制其須在取得一定年資後方能考次專科一節。查，衛福部每年公告各專科醫師訓練醫院認定合格名單及訓練容量，對於今(2018)年醫學院畢業醫師進行PGY (一般醫師訓練)2年後，再依個人意願依醫院訓練容量申請專科醫師訓練。因涉及醫師工作權，應不宜以法律限制其工作選擇自由，建議以引導方式鼓勵其選擇人力較不足之科別。