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議題研析

落實分級醫療及雙向轉診制度之研析 一、 題目:落實分級醫療及雙向轉診制度之研析
二、 所涉法律
全民健康保險法
三、 探討研析
(一) 我國目前醫療院所層級,按衛生福利部分類,分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層診所,各級醫院負有不同照護任務與角色。分級醫療之目的是讓醫院專注照顧急重症病患,民眾有病先至基層醫療院所或地區醫院就醫,經醫師專業診療後,將複雜個案轉診至其他專科診所或醫院照護,病患經必要之檢查或治療後,依醫師建議轉回原院所或其他適當院所,接受後續治療或照顧。分級醫療透過各級醫療院所分工合作,藉由雙向轉診,提供病患連續性、整合性之醫療照護,協助民眾找對醫師、看對科,提升醫療照護品質並紓解醫學中心擁擠情形。
(二) 為推動分級醫療,衛生福利部於2017年2月18日公告調整全民健康保險保險對象應自行負擔門診與急診費用,自2017年4月15日起實施,經轉診至醫學中心或區域醫院調降40元;未經轉診至醫學中心看病,門診部分負擔調高60元。
(三) 依健保統計資料,醫院門診住診費用比約54:46。換言之,醫院收入每100元有54元來自門診,46元來自住診,醫院收入靠門診多,加上同病不同酬,一般基層診所可看的病,到醫學中心看門診,每件健保支出增加近千元,嚴重扭曲醫療資源。健保開辦時,地區醫院家數為568家,至2009年底僅餘385家,醫院家數驟減32%。1995年門住診合計申報健保點數佔全部醫院33.5%,2009年已降為18.7%;然而醫學中心卻由35.2%增為41.2%,區域醫院由31%增加為37.7%。疾病不分輕重擠爆醫學中心,造成血汗醫院及急診室擁擠現象;而地區醫院則逐漸凋零,被迫歇業,形成倒金字塔型之醫療體系。
(四) 按全民健康保險法第43條規定:「保險對象應自行負擔門診或急診費用之20%,居家照護醫療費用之5%。但不經轉診,於地區醫院、區域醫院、醫學中心門診就醫者,應分別負擔其30%、40%及50%(第1項)。前項應自行負擔之費用,於醫療資源缺乏地區,得予減免(第2項)。第1項應自行負擔之費用,主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前1年平均門診費用及第1項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額(第3項)。第1項之轉診實施辦法及第2項醫療資源缺乏地區之條件,由主管機關定之(第4項)。」作為分級醫療之法源依據,類似規定雖於全民健康保險法1994年8月9日制定公布時即已納入第33條,惟並未確實執行。當時僅以第3項「主管機關於必要時,得依診所及各級醫院前1年平均門診費用及第1項所定比率,以定額方式收取,並每年公告其金額」規定實施。因此,全民健康保險於開辦至今,對於民眾未經轉診到醫院就醫之自行負擔費用,與原先之設計差距頗大,各級醫院間之自行負擔費用級距不高,因此民眾直接至醫學中心看病,並未造成大多數民眾經濟上之壓力。
(五) 健保署為落實分級醫療,自2018年7月1日起,醫學中心及區域醫院全年門診量必須減少2%,包括初級照護、輕症、穩定慢性病人等,但不包括急症、重症及原先轉診病人。如確認醫院年度未能達標,即不予給付未達標部分之健保給付,以解決大醫院門診壅塞亂象。而限定門診減量目標平均一年減少2%,5年則縮減10%。
四、 建議事項
(一) 因分級醫療未能落實,健保署以總額及核刪制度,來管控健保醫療成本支出,維持財務平衡。對民眾而言,只要健保費不漲、住院時有病床、藥品不短缺,健保資源是否浪費不是他們關心之議題。但是一個公共衛生良好、國民知識水準足夠之國家,不可能有大量急症、重症、難症病患。而我國民眾平均就醫次數、住院天數、醫學中心家數比及加護病床數都遠超過其他先進國家。換言之,我國超乎常態之醫學中心醫療需求、門診及住院需求,問題勢必出在制度。全民健康保險法第43條之規定至今已24年,從未確實施行,亦從未修法;如要落實分級醫療、雙向轉診制度,應確實依法行政執行法律規定;如因多年來社會型態改變,法律已無法因應社會需求,亦應儘速修法。
(二) 依健保給付規定,醫學中心門診費用約1500元,原本部分負擔360元,健保給付約為1140元。106年起4月15日起部分負擔調漲為420元,民眾多付60元,健保給付減為1080元,少付60元會增加當年度健保結餘。以2017年健保財務轉為虧損88億元,調漲部分負擔似可稍微緩解健保財務壓力。惟調漲金額低,雖1年增加健保收入約20億元,但卻讓弱勢病患負擔增加。如要解決弱勢病患急重症必須在醫學中心就醫,只有落實分級醫療、雙向轉診,才不會造成醫療使用上之不平等。
(三) 分級醫療制度使得輕症、不須複雜處理、檢查或一般藥品治療之病患,可以在基層醫療院所接受適當治療,醫學中心只處理難症、重症、需特殊儀器或藥品個案及手術住院病患,症狀緩解後再送回基層醫療院所照顧追蹤,從而醫學中心醫護人員不會有過勞問題,而基層醫療院所亦不會有缺少病患困擾。因此,落實分級醫療、雙向轉診制度刻不容緩。又為使民眾有充足資訊就近尋求諮詢診治,不會發生身體不適或有醫療需求時,即往大醫院就醫之現象,健全基層醫療院所、建立家庭醫師制度,實為落實分級醫療、雙向轉診制度須先完備之作為,應屬政府當務之急。
撰稿人:李麗莉