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議題研析

借用健保卡及冒用健保身分問題之研析 撰成日期:108年8月 更新日期:108年8月12日 資料類別:議題研析 作者:李麗莉 編號:R00751
一、 題目:借用健保卡及冒用健保身分問題之研析
二、 所涉法律
刑法第339條、行政罰法第14條及第26條、全民健康保險法第81條
三、 探討研析
(一) 臺灣健保已開辦25年,全民納保率達99%以上,臺灣健保舉世聞名,冒用全民健康保險憑證(以下稱健保卡)事件卻頻傳。2014年至今,冒用健保卡醫療費用最高之案件,為未具健保身分之中國籍人士,因罹患胃癌來臺治療,冒用在臺表姊健保卡看病,甚至曾於醫學中心住院、開刀治療,前後用了約新臺幣90萬元醫療費,最後因冒用者死亡,醫院開立死亡證明書時,持卡人差點成為「死人」才說出實情。然而,整個醫療及住院過程無人察覺,最終除要求持卡人還款外,並被判有期徒刑4個月、緩刑2年。至於收治病人卻未察覺身分不實之醫院僅被要求改善。
(二) 據健保署統計,2014年至今共35件冒用健保卡事件,主要來自民眾、醫療院所舉報或移民署、檢警調機關,使用醫療費用超過175萬元,包含外籍人士19件、本國籍人士16件。其中除健保卡給親友用,也有提供逃逸外籍移工、通緝犯等情形,還有人冒用是為取得大量管制藥品。這類案件醫療費用大多是每筆數百元至上萬元不等,經調查後,可能因金額太少而不起訴或裁判緩起訴。然而,被抓到案例恐僅為冰山一角,沒被發現之數目恐更多。
(三) 政府為增進全體國民健康乃辦理全民健康保險,全民健康保險法第1條及第40條第1項明定,保險對象於發生疾病、傷害事故或生育時,由特約醫療院所提供保險醫療服務;為確保保險對象係本人親自就醫、受領醫療給付,依全民健康保險醫療辦法第3條及第7條規定,保險對象就醫時,應繳驗健保卡及身分證明文件,特約醫療院所亦應查核就醫者身分,如有不符,應拒絕其以健保身分就醫。
(四) 出借健保卡或冒用健保卡都是違法行為,因健保卡是全民健康保險保險人對於符合加保資格民眾所製發之全民健康保險憑證,保險對象於發生疾病、傷害事故或生育時至特約醫療院所繳驗健保卡,就可以由特約醫療院所提供保險醫療服務,健保卡只限保險對象本人使用,而借別人健保卡看醫生,不管是出借人還是借用人,都負有刑事或行政責任。分別說明如下:
1. 出借人或借用人責任:保險對象A出借健保卡供不具健保資格人B 以其健保身分至特約醫療院所就醫,依全民健康保險法第81條第1項前段「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者,處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰;其涉及刑責者,移送司法機關辦理。」健保署將A、B移送司法機關偵辦,檢察官認定該2人均係犯刑法第339條第2項詐欺得利罪。另該2人同時該當上開法律應處罰鍰之規定,依行政罰法第26條第2項規定,按所受領之醫療費用金額裁處保險對象A 2倍罰鍰。
2. 醫療院所責任:依全民健康保險法相關法規及合約約定,特約醫療院所應查核就醫者身分,如有不符,應拒絕其以健保身分就醫,並負有誠實申報義務。如特約醫療院所未查核就醫者身分,或明知冒用健保身分就醫仍提供醫療服務並申報費用,即該當全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第36條第3款前段、第37條第1項第1款、第2款及第5款「未依全民健康保險醫療辦法規定,核對保險對象就醫文件。」「保險醫事服務機構有下列情事之一者,以保險人公告各該分區總額最近一季確認之平均點值計算,扣減其申報之相關醫療費用之10倍金額:1、未依處方箋、病歷或其他紀錄之記載提供醫事服務。2、未經醫師診斷逕行提供醫事服務。5、申報明知病人以他人之保險憑證就醫之醫療費用。」應處以違約記點或扣減10倍醫療費用。
四、建議事項
(一) 應加強宣導不論出借健保卡或冒用健保卡之人或醫療院所,均應依法受罰
保險對象出借健保卡供他人以健保身分至特約醫療院所門診、住院、領取藥物、接受檢查(驗)等濫用健保醫療資源之不法行為,除導致保險對象本身所領有之健保卡存載就醫紀錄混亂,影響臨床醫療診斷、用藥、處置之正確性,有危害持卡人就醫安全之疑慮外,也造成特約醫療院所不當申報醫療費用之結果,嚴重侵蝕有限之健保資源。
(二) 加強醫療院所之查核機制
國人在享受健保制度帶來便利福祉之餘,莫忘權利勿濫用,以免觸法。而為避免民眾冒用健保卡,特約醫療院所及醫護人員更應善盡查核就醫者身分之義務,加強身分核對及冒卡案件之通報。
(三) 課以醫療院所誠實申報醫療費用
共同珍惜、維護有限之健保資源,健保方可永續經營。對於未能詳實查核身分證明,甚至以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述,申報醫療費用者,依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第40條第1項規定,保險人得予以停約或終止特約。
撰稿人:李麗莉