健保基金111年度「業務成本與費用」項下「保險給付」科目預算數7,666億8,909萬3千元，決算審定數7,486億4,826萬3千元，執行率97.65%。經查：

(一)111年度健保給付指示藥品836項，較108年度給付項數872項，僅減少36項

依健保法第51條第4款規定，成藥、醫師藥師藥劑生指示藥品不列入保險給付範圍。惟全民健康保險84年開辦初期，考量醫師醫療習慣及民眾用藥需要，爰全民健康保險藥物給付項目及支付標準第11條第1項第2款規定，原前公、勞保核准使用之指示用藥，經醫師處方暫予支付，但保險人應逐步檢討並縮小該類品項之給付範圍。

至於縮小給付項目情形，按111年度中央政府總決算審核報告，健保署自94年度起陸續檢討指示用藥健保給付情形，優先檢討對病患用藥影響程度小之品項，惟指示藥品僅由108年底之872項降至111年底之836項，111年度指示藥品申報金額仍達20.56億元，檢討進程緩慢。

(二)107至111年度基層院所採日劑藥費申報之平均每件藥費點數高於實際藥費，允宜審慎評估日劑藥費支付標準合理性

迄111年底健保特約醫療院所逾2萬家，其中以診所為大宗，健保署為簡化西醫基層院所藥費申報程序，於全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準訂定「日劑藥費」，診所及藥局可選擇採「逐項」或「日劑藥費」方式申報。

依據111年度中央政府總決算審核報告，按健保署提供之107年度至111年度西醫基層門診藥費申報資料，其中日劑藥費總申報點數介於53億8,398萬餘點至81億2,803萬餘點間，平均每件日劑藥費點數介於69.3點至71.0點間，同期間該等案件實際藥費點數介於24億6,846萬餘點至38億2,613萬餘點間，平均每件藥費點數介於31.8點至33.4點間(詳表1)，111年度平均每件日劑藥費點數70.4點亦高於實際藥費點數32.8點，恐有藥價差情事。針對是否取消健保給付指示用藥及檢討日劑藥費支付標準乙節，詢據健保署說明，將與各界溝通、凝聚修法共識，並將請相關臨床專業團體評估日劑藥費標準規範。

表1 107至111年度日劑藥費申報及給付情形簡表 單位：千件

年度

門診申報案件

日劑藥費

實際藥費

件數

點數

(千點)

平均每件點數(點)

點數

(千點)

平均每件點數(點)

107

315,822

114,237

8,095,883

70.9

3,819,871

33.4

108

323,348

114,548

8,128,032

71.0

3,826,133

33.4

109

297,149

94,146

6,623,861

70.4

3,050,703

32.4

110

275,851

77,689

5,383,981

69.3

2,468,468

31.8

111

294,870

83,712

5,896,619

70.4

2,743,826

32.8

說 明：1.統計資料來源為健保署多模型健保資料平台門診/交付機構明細及醫令檔、醫令價格資訊檔(擷取日期：112年8月8日)。

2.資料範圍為費用年月107年1月至111年12月門診及交付機構總額內(不含代辦)西醫申報案件。

3.統計定義：

(1)西醫案件：門診醫事類別(HOSP_DATA_TYPE)或交付機構原醫事類別(ORIG_HOSP_DATA_TYPE)欄位，申報為「11-門診西醫診所」、「12-門診西醫醫院」、「15-門診洗腎」、「19-門診其他醫事機構」任一者。

(2)門診申報案件數：門診排除部份醫令補報案件(APPL_CAUSE_MARK=2)後計數，交付機構案件不計。

(3)日劑藥費：當次申報案件包含任一日劑藥費醫令(MA1、MA2、MA3、MA4)且前述醫令合計申報點數大於0者。其件數以申報案件筆數計，其點數以醫令點數(ORDER_DOT)加總計。

(4)實際藥費：日劑藥費案件當次申報之不計價藥品(ORDER_TYPE=4且醫令長度為10碼)之推估藥品費用加總。推估費用係以各藥品當月於醫令價格資訊檔所載單價*申報醫令總量(ORDER_QTY)後加總計算。

資料來源：健保署提供。

依健保署提供之資料，我國111年度健保藥費(已扣除藥品協議返還金額)點數2,228億點已較108年度之2,048億點增加8.79%，為利醫療資源有效運用，允宜賡續檢討藥品給付相關標準。

綜上，指示用藥並非全民健康保險規定給付範疇，健保署自94年起雖檢討指示用藥給付情形，惟111年度刪減品項有限；另日劑藥費平均每件申報點數高於實際藥費，宜審慎評估基層院所日劑藥費支付標準之合理性，俾利健保資源有效運用。