立法委員陳節如國會辦公室
97年06月17日院會
對行政院長之施政方針及施政報告質詢稿
劉院長早在1997至1999年擔任行政院副院長的時候，就相當關心社會福利，比如：1998年行政院成立社會福利推動小組，是政府第一次邀請民間參與社福政策的規畫，就是由您擔任召集人；同一年，行政院為解決人口老化所衍生的問題，也是在院長的主導下，通過了「加強老人安養服務方案」，這些事情都讓本席印象深刻。
這次，您在施政報告裡又特別一再提到「長期照顧」，因此，本席首先想就這個部份，與 院長進行討論：
主題一：開辦長照保險，準備好了嗎？
一、照顧服務員人力嚴重不足
福利服務工作要做得好，除了經費的投入之外，更重要的，必須有足夠的人力來執行！而在長照服務制度中，勞力最密集、需求量最大的人力，就是提供失能者日常生活照顧的照顧服務員；再加上，「在地老化」的政策方向已經是社會共識，因此，提供居家服務的照顧服務員人力是否充足，就是決定我國長照制度是否成功的重大關鍵。
請問 廖部長，目前有多少人接受過照顧服務員的相關訓練？又有多少人留任？其中，留在居家服務的人數有多少？
＊歷次照顧服務員人數的調查，機構/醫院 都遠多於 居家！
根據內政部2006年統計資料顯示：受過照服員訓練：33,455人，仍從事照顧服務者：9,375人（28%）；任職機構人數為5,714人（17%），任職居家服務僅有3,661人（11%）。不僅留任率低，居家服務人力更是嚴重短缺。
照顧服務員不願意從事居家服務的原因，主要有兩個，就是：待遇不合理和工作條件低落：
一、待遇不合理方面：
目前長照服務的補助項目及基準裡，「照顧服務費」僅說明每小時180元，並沒有強調是補助照顧服務人力，導致居家服務單位可以「自由分配」這筆錢，而不須全數都付給照顧服務員。
在這樣的狀況下，大部分的居家服務單位因為政府補助款不足，為了維持財務平衡，往往就從「照顧服務費」中，扣除一定比例作為「行政支出」，而少數不肖的居家服務單位，甚至利用這樣的模糊空間，給服務員的時薪竟然不到100元。
二、在工作條件低落方面：
連最基本的勞健保，都大約只有三成的居家服務單位，有為照顧服務員投保，更僅有二成的居家服務單位，有為照顧服務員提撥勞退金。
照顧服務員的工作條件不被重視，甚至被漠視，從幾個數據就可以證明：
（一）2005年居家服務單位有117個，其中適用勞基法的有80個，但是只有32個單位有為照顧服務員提撥勞工退休準備金。
（二）內政部在94年起，若居家服務單位為照顧服務員提撥勞退金，就可以向內政部申請一定比例的勞退金補助，但從94年到96年，提出申請的單位，分別只有11個、12個和13個單位申請補助。
有關社區照顧服務員之實際從業與推估人力之彙整表
人力分析 照顧服務人員
實際從事人員 3,661（截至2006年6月之統計資料）
人力推估 年代 低推估 高推估
2007 15,717 39,291
2010 17,014 42,535
2015 19,795 49,487
本席前面已經說過，照顧服務員是長照制度是否成功的重大關鍵，但是，根據各種相關的研究推估，他們也是最短缺的人力，例如：長照10年計畫的人力推估，如果以民眾可以申請到補助的服務時數作計算基礎，從現在到2015年，社區照顧服務員人力平均每年將最少缺2,017人，最多缺到5,729人。
本席要提醒 院長，您在施政報告中承諾要推動長照保險，馬總統的政見更說要在四年內開辦長照保險，但就以日本開辦長照保險的經驗來看，人力方面的整備至少要達到需求量的70%，也就是說，居家服務的人力要足夠，我國長照制度才有機會建立起來！馬總統的政見跟您的承諾也才有實現的可能！
二、補助策略無法引導本國服務發展
（一）補助時數沒有本國的實證基礎：
？？ 請問 部長，知不知道目前針對失能者的照顧服務，補助時數是以什麼為基礎計算出來的？您認為用這樣的方法推估出來的補助時數合理嗎？
我國是以德國長期照顧保險，輕、中、重度失能者每日所需的照顧時間為基礎，再打5折之後所得出來的。
1.第一級失能等級（約等於我國輕度失能），每天至少需90分鐘之照顧時間，一個月約需要45個小時，但我國對輕度失能者之補助總時數為25小時。
2.第二級失能等級（約等於我國中度失能）：每天至少需3小時之照顧時間，一個月約需要90個小時；但我國對中度失能補助時數為50小時。
3.第三級失能等級（約等於我國重度失能）：每天至少需5小時之照顧時間，一個月約需要150個小時；但我國對重度失能補助時數為90小時。
（二）補助策略未引導使用本國服務，尤其是一般戶
參考德國長期照顧給付的時數訂定補助時數，這樣的作法是否合理已經是一個問題，而且，還都幾乎以打5折作為補助時數的上限，這樣的作法，本席認為除了政府是想「以資源限制需求」外，想不到其他理由來解釋，為什麼訂出這樣的補助時數！
「以資源限制需求」的補助時數，一方面將造成低收入的失能老人「要生不能、求死不得」，另一方面也無法引導一般民眾使用本國服務。
一、低收入戶：雖然低收入戶是由政府全額補助，但是，如果居家服務的補助時數不足，就以德國跟我國的差距來看好了，在輕、中、重度方面，一個月分別少了20、40和60小時，低收入戶通常也沒有能力自費購買額外的服務，如此將造成失能老人自生自滅！
二、一般戶：為了「培養服務使用者付費的概念，避免照顧資源之浪費」，規定將原免費服務時數全部轉為每小時均需部分負擔之補助額度。
但是，因為這樣的補助方式，仍然使居家服務單價遠遠高於市場價格。因此有付費能力的家庭，多半會選擇外籍看護工來做為替代服務。【參考下表】如一般戶使用居家服務和外籍看護工，價差分別為：輕度43,800元、中度41,100元、重度35,160元。
外籍看護工 本國居家服務 價差
輕度 21,000 64,800 43,000
中度 21,000 62,100 41,100
重度 21,000 56,160 35,160
＊以勞委會網站94、95年度「外籍勞工運用及管理調查」，家庭在運用外勞方面，時間方面平均為12.5小時，工作包括：照顧、帶小孩、協助家務方面。
一天工作以12.5小時計，工作30天為375小時
聘請外籍看護工之成本：一個月平均需21,000元
使用本國照顧服務之成本：
＊重度失能者90小時內自負額＋90小時以上自負額=4,860＋180＊（375-90）= 56,160元
＊中度失能者50小時內自負額＋50小時以上自負額=3,600＋180＊（375-50）= 62,100元
＊輕度失能者25小時內自負額＋25小時以上自負額=1,800＋180＊（375-25）= 64,800元
＊符合需要24小時照顧者應屬重度失能者，重度失能者補助90小時，民眾自負額為6,480元；但因台灣申請外勞容易，造假情形普遍，故同時計算輕、中度失能者之價差；中度失能者補助50小時，民眾自負額為3,600元、輕度失能者補助25小時，民眾自負額為1,800元。
這樣的補助策略，使得必須使用政府提供服務的低收入戶家庭，得不到足夠的服務，多半只使用政府補助的免費時數而已，而一般民眾，在現實經濟能力的考量下，通常不會考慮使用本國服務。
在照顧服務員人力嚴重不足、補助策略無法引導本國服務發展的狀況下，本席除了替院長擔心馬總統的政見跟您的承諾根本沒有實現的一天，更擔心我國的失能者得不到好的照顧服務！因此，本席提出二點具體要求：
一、檢討長照10年計畫中「照顧服務費」相關標準：如
（一）10多年來一直維持180元的「照顧服務費」，在最近因能源價格的調漲，導致物價指數上升的狀況下，應做適度的調高。
（二）檢討並修正照顧服務之補助時數上限。
二、要求接受政府補助或委託之居家服務單位，對於照顧服務員的薪資及勞動條件應達到一定的保障：如
（一）「照顧服務費」之用途，應指定專作補助照顧服務人力之用。
（二）提供照顧服務員勞、健保；如果是適用勞基法的單位，並應該為他們提撥勞退金。
？？ 請問院長是否可以就這幾點給本席一個明確的承諾？
要求內政部整體檢視擬具計畫，一個月內提出。
主題二：身障機構收費、補助、津貼曖昧的三角關係應盡速解套
根據身心障礙生活狀況調查資料顯示，身心障礙者目前約有93%住在家宅，住機構者僅約7%。目前全國各縣市公私立及公設民營身心障礙福利服務機構，包括：日托、全日型、夜間住宿型，共有256家，總服務量為20,915人，但是目前服務人數為17,221人，僅佔總服務量的82.3％。
其中以替代性照顧服務的的全日型住宿機構來看，全國總服務容量為13,810人，目前僅11,426人，佔床率82.7％。
在機構接受替代性服務的身心障礙人口總數那麼少，但是各種研究又顯示身心障礙者替代性照顧的表達性及規範性需求總數推估高達身障總人口的15％，大約是15萬人。
？？ 我想請問院長需求量這麼高，為什麼身心障礙福利服務機構卻還有將近18％的空床位？
還有那麼多空床，不是需求不在，而是有兩個結構性問題存在。
第一個問題是，機構服務量的分佈明顯不均，我們來看以下幾個縣市的狀況，首先雲林有200床，已經用掉196床、嘉義縣248床已經用掉243、屏東351床已經用掉346床。都高達98％，這些縣市連緊急安置的床位都沒有留下來啊！
第二個大問題是，而是我們的機構收費、托育養護補助和生活補助三者之間長期以來的糾葛，未能妥善解決。
目前身心障礙者托育養護補助費和中低收入身心障礙者生活補助費兩者是互斥的，也就是說，你只能擇其一領取。
我來舉一個在機構內最普遍的案例來看，重度以上心智障礙者使用住宿養護服務，目前國內身心障礙福利服務機構的收費原則在北、高以外的縣市台灣省的部份已經從凍漲六年的18,995微幅調高到20000元。除了百分之一的低收入戶家庭，由政府全額補助外，75％的一般家庭每個月油政府補助3/4，家長每個月須為接受住宿養護的心智障礙孩子繳交5000元費用。
但因為擇一領取的關係，該家庭即必須放棄領取每個月4000元的生活補助費。
接受機構服務需自繳5000然候再少領4000，一來一回相差9000元。對一個弱勢家庭來講，小小金額的錢都會被放大精算，許多家庭只好咬緊呀根繼續苦撐照顧，到頭來壓力過大父母攜身障子女共赴黃泉；甚或痛犧牲身心障礙者的照顧品質和生活尊嚴，將他關在後院豬舍、自宅房間。
我要再問院長，如果是發展性障礙的孩子，請問父母要負擔照顧成本到他幾歲？
目前機構收費和政府補助的機制，簡言之，障礙程度越重，需要繳交越多錢，形同懲罰重殘者；家戶中身心障礙者越多繳越多，缺乏風險分攤概念；家裡有錢的機構院民完全無法得到政府補助，變相懲罰高所得者。
家長負擔永不落日，甚至照顧責任須延續到第二代。不應該啊！國際身心障礙權利宣言27年前就已經宣示身心障礙者的照顧是家庭、社會和國家的共同責任。許多家長告訴我他內心的最大期望，就是比自己身心障礙的孩子晚一天離開人世，悲哀啊！永遠的、沉重的照顧責任，壓的這一群家長喘不過氣來。
今年以來國內重要民生物資價格均大漲，以致包含較多民生必需品、民眾消費頻率較高的非耐久性消費品，1-2月漲幅高達7.0％，由於最低、次低所得組的消費支出比率，已高達99.9％、92.9％，可能無法支應該等物價上漲所帶來的新增支出，恐被迫降低基本生活水準。換言之，近來國內物價的上漲，已對全台約290萬戶的最低、次低所得家庭的基本生活造成影響。五月二十八日起進一步調漲油價，七月一日起要調漲電價恐慌中、低收入家庭所能負擔。
身心障礙者家庭的狀況更為淒慘。根據九十五年生活狀況調查顯示：
1. 身心障礙者主要收入來源以來自政府補助或津貼者達35.18%最多。
2. 身心障礙者領有政府至少一項之補助或津貼占69.54%，領取項目以中低收入身心障礙者生活補助最多占52.93%。
因此家中扶養身心障礙者的家庭落入最低和次低所得組別的比率比一般家庭高出許多。也就是說，身心障礙者家庭在物價上漲之後，恐怕無法維持原有正常的家庭生活。
剛剛提到過，除了教養補助與生活補助的制度競合外，今年這些家庭更遭遇物價上漲的生活壓力。
院民自負額繳不起，只有兩條路可以選擇，一是由機構吸收其次，是家長把孩子帶回家自己照顧。不過當今的社會現況是，孩子回不了照顧功能逐漸瓦解的家庭，這些身心障礙社會福利機構基於專業倫理只好咬緊牙關苦撐經營。
消費者物價指數（CPI）與九十五年期為100，今年平均上漲3.74，五月更高達4.27，內政部不僅逐年調降機構服務費用的人事補助，許多縣市政府也不斷拖欠應該給予機構的教養費用補助款，一方面收不到院民的自負額，另一方面又得面對經營成本的壓力，機構都已經快經營不下去了，部長你知道嗎。
以內政部九十五年自己的精算數據來看，如果以法定基本人力計算，每位院民的成本應為22,500元，以中等人力計算每月院民的成本應為26,600元。
不過受制於收費和家長應繳自負額部份被綁在一起考量，90-95年機構收費從未調整，固定在89年的標準18,995元。經過一年協商才從九十六年一月起調整為20,000元。
去年的調整是稍微補充之前的物價上漲，那麼今年的物價上漲部份，請問部長對於快經營不下去的社會福利機構，有何因應措施？
部長答：目前沒有
這次穩定物價方案追加減預算案，有將低收入戶生活、兒童及就學三項補助費調高另外還有提供急困家庭經濟紓困。這些措施和身心障礙福利機構的經營困境完全無關。福利服務的提供與品質的維持是需要成本的，請部長不要忘記。福利服務專業的維持更是不容易，流失了要再建構更顯困難。
民國九十一年由於地方制度法和財政收支劃分法的改變，各縣市紛紛設立附加條件讓不動產超過500萬動產超過200萬的家庭，一律不補助教養費用，當時第一個實施的縣市，前一個月，機構內就有三分之一的家庭無法負擔自負額部份紛紛將孩子帶回家，孩子沒了專業服務機構面臨關門危機，迫使智障者家長總會於當年動員四千人上街頭抗議。
殷鑒不遠啊！
家長繳費與機構經營成本的問題遲遲不解決，面臨的將是政府無法依照障礙者需求進行合理安置的問題；面臨的將是國民年金重障基礎年金與中低收入身障者生活補助邏輯混淆的問題；更將產生無法繳費的家長和經營不下去的機構彼此間的矛盾關係。
因此，本席要求內政部今年七月起趕快邀集服務使用者與社會福利機構重新啟動機構收費計算、教養費用補助制度的討論。並請內政部儘速研擬對策，妥善解決社會福利機構經營成本激增的問題。
結語：
本席長期參與民間推動社會福利的工作，深切了解社會福利需要相當程度的專業才能做的好，單憑愛心或熱忱，很容易就會產生「見樹不見林」的問題，結果不但讓需要幫助的的人，得不到適切的協助，更嚴重的，是破壞了社會福利體制還毫不自覺、沾沾自喜。
舉例來說，上星期行政院會通過的「國民年金法修正案」，將農保與國民年金脫鉤，讓民間團體與社會福利學者群起反對，還揚言必要時不惜要上街頭抗議，因為，他們認為新政府一上台，就把社會各界合力推動國民年金的15年努力全盤推翻，更讓社會安全制度因此瓦解；另外，在目前的救助系統已經有兩種「急難就助金」的狀況下，97年度追加預算案中的「社會救助業務」又新創一個金額更高、只要村里長認可、不須專業評估就可以發放的「關懷救助金」，如此不但可能造成資源重疊浪費，也引發分配公平性的爭議，更動搖、混亂了社會救助體系。
新政府上任不到一個月，就發生前面這些自毀制度、甚至是以政策製造不公不義的問題，其實本席並不意外，因為社會福利專業在當中完全缺席了，不僅沒有一個內閣閣員具備這樣的專業，也不曾徵詢民間相關團體的意見；過去的劉副院長，可以引進相關民間團體、學者參與規畫社會福利有關政策及重大措施，充分展現對社福專業的尊重，現在的劉院長難道不能做得更多、更好嗎？這也是本席對院長深切的期待。
