【僅供委員問政所需參考 不代表本院意見或立場】
背景說明
（一）臺灣各醫院以全民健康保險(以下稱健保)收入平均占80%且收費標準受衛生主管機關管制，受限於健保總額預算天花板，導致醫療從業人員長期低薪出走、新藥延遲進入臺灣市場、醫學生不願意選擇急重難科等問題發生，已造成醫療院所經營者龐大成本壓力；醫學界近10個團體發表共同聲明，為穩定臺灣醫療體系的永續發展，支持修法將健保總額支付制度由「支出上限制」轉為「支出目標制」。而醫療機構於總額支付制度下，被迫必須靠經營「美停企業」（美食街、停車場）等業外收益及推動自費醫療，始能維持醫院基本營運，亦損及民眾就醫權益。
（二）為控制醫療費用上漲，健保自87年起分科別推動總額支付制度，91年7月全面實施。有關現行健保總額支付制度，依全民健康保險法(以下稱健保法)第60條規定，每年度之醫療給付費用總額，衛生福利部(以下稱衛福部)於年度開始6個月前擬定其範圍，經諮詢全民健康保險會（以下稱健保會）後，報行政院核定。同法第61條規定，健保會應於各年度開始3個月前，在行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定健保之醫療給付費用總額及其分配方式，報衛福部核定；不能於期限內協議訂定時，由衛福部決定。同法第62條則明定總額核算方式，具體言之，保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向健保署申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用；健保署應依分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用，並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用；而藥品費用經健保署審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用，超出預先設定之藥品費用分配比率目標時，應自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用。
（三） 總額支付制度可分為：1.支出上限制（expenditure cap，點值浮動），即預先依醫療服務成本及其服務量之成長，設定健康保險支出之年度預算總額，每點支付金額是由預算總額除以實際總服務量（點數）而得，當實際總服務量大於原先協議之總服務量時，每點支付金額將降低，反之將增加。由於固定年度預算總額而不固定每點支付金額，故可精確控制年度健康保險支出費用總額。而透過地區點值高低及政策保障點值，可引導醫療資源朝點值高方向分布。2.支出目標制（expenditure target，點值固定），即預先設定醫療服務支付價格及醫療服務利用量可容許的上漲率，當實際醫療服務利用量低於預先設定的目標值時，年度預算將會有結餘，惟實際醫療服務利用量超過目標值時，超出部分的費用將打折支付，以適度反映醫療服務變動成本，因此實際支出可能超出原先設定目標，若超出時，需有配套其他預算來源挹注，否則只得由健保安全準備支應。
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