(一)歷年發生事故及保險理賠情形
1.104年度:104年11月7日BEECH機型直升機(編號NA-302) 發生事故,損壞狀況經原廠勘估損失情形包含:
(1)Power Plant and Cowlings(發動機及螺旋槳及底部罩蓋)。
(2)Nacelles(發動機艙)。
(3)Antennas/Lights(天線及防撞燈)。
(4)Wing(LH/RH Inboard Flaps左右襟翼)等航材,維修金額1億7,141萬7千元,修護期程640天。
2.105年度:105年3月11日AS365N3機型直升機(編號NA-107) 發生事故,因墜海事故,飛機全毀,正駕駛員1名及海巡特勤隊員1名死亡,副駕駛員、機工長及另1名海巡特勤隊員重傷,該案空勤任務人員團體保險理賠金額2千萬元。
3.106年度:106年6月30日UH-60機型直升機(編號NA-703) 發生事故,因吊掛勾頭,飛機無受損,惟特搜隊員1名重傷,海巡署勤務員1名輕傷,該案無保險賠償。
4.107年度共發生3次飛航事故,分述如下:
(1)107年2月5日UH-60機型直升機(編號NA-706)發生事故,飛機全毀,飛機墜海深度約1,000公尺,打撈上岸,無法修護。本次事件導致正駕駛員、副駕駛員、機工長、病患、病患家屬及護理人員共計6人死亡,該案保險理賠情形,包括病患眷屬理賠新臺幣250萬元,另1名病患理賠案刻正持續辦理中。該案空勤任務人員團體保險共理賠機組人員3名及護理人員1名,合計4千萬元。
(2)107年11月4日AS-365N2機型直升機(編號NA-104)發生事故,飛機無損失情形,惟導致病患1名死亡,依國家運輸安全調查委員會108年10月31日公布飛安事故調查報告,尚未發現該總隊有明確或故意過失,初步認為,罹難者與有過失。該案待該外籍病患(船員)律師事務所或家屬提出理賠後,再由「直升機第三人意外責任險」承攬廠商富邦產物保險股份有限公司委請國內法律事務所續辦。
(3)107年11月4日AS-365N3機型直升機(編號NA-106)發生事故,飛機無損失情形,惟導致海巡共勤人員1名死亡,該案空勤任務人員團體保險理賠金額1千萬元。
5.109年度:109年4月7日AS-365N2機型直升機(編號NA-103) 發生事故,該事件係執行常年訓練緊急程序課目模擬尾旋翼失效程序時,飛機失控主旋翼觸地左傾翻覆停於跑道上,人員未受傷,現由國家運輸安全調查委員會調查中,損失狀況待評估中。
(二)飛航事故行政調查判斷之原因及後續處置情形
空勤總隊104年度至109年度4月底止共發生7次飛航事故,以107年度發生3次最多,其中11月4日及12月5日於執行吊掛救援任務過程中,當吊掛回收至接近直升機艙門時,擔架受風或旋翼下洗氣流影響而打轉,飛機並無受損。惟2月5日係飛航組員對飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不夠充分,且對航機系統瞭解程度不足。於夜間風向不定狀況下,未使用適當起飛模式,起飛過程中亦未能維持安全之爬升姿態及速度、且遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度之變化而採行正確之修正操作,並可能伴隨有空間迷向之現象,最後於低高度狀況下,推機頭改正過低之空速時,因未注意當時高度且使用過當之馬力及俯角,致飛機於可操控之狀態下墜海,事故飛機因無修復價值,報廢後現存放於空勤總隊松山駐地。其餘事故案件之行政調查判斷原因及後續處置情形(詳附表3-1-1)。
附表3-1-1:空勤總隊104年度至109年度4月底止飛航事故行政調查判斷之原因及後續處置情形明細表
項次
發生日期
機型機號
飛航事故行政調查判斷之原因
後續處理方式
1
104.11.7
BEECH
NA-302
1.事故機落地後控制起落架電源之2安培斷電器位於跳出位置,顯示該機於進場降落過程中已存在動力包電源被切斷,馬達無法運轉建壓狀況。
2.事故機於第一次進場時已存在起落架放下且鎖定指示燈號異常狀況,可能當時控制起落架動力包電源之2安培斷電器已跳出,使起落架液壓系統無法建壓,飛航組員於後續2次操作起落架放下時,因起落架系統壓力不,導致起落架均未到達放下且鎖定之位置。
3.事故機於進場落地飛航組員伸放起落架及襟翼過程中,航機出現主輪起落架未放下且鎖定指示燈號及施放襟翼時致動起落架警告音響,飛航組員誤判為假訊號,飛航組員未依操作手冊執行起落架手動伸放程序將起落架置於放下且鎖定位置而直接落地,造成航機觸地承受重量後起落架同時潰收,導致航機以機腹著陸。
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2
105.3.11
AS365N3
NA-107
1.空中巴士直昇機公司維修人員依AlertServiceBulletinA執行軸承檢查,間隙值皆在標準值內,未能偵測到尾旋翼齒輪箱控制軸承磨損,另維修人員依3.B.6執行手動敏感性量測時,端視維修人員之判斷而定,易受主觀因素影響,如有異常較不易發現。
2.軸承因持續磨損,螺帽側內環擋肩被刮除,造成螺帽內環及外環完全脫離,駕駛員因尾旋翼控制軸承變矩功能失效無法控制航機方向,該機於低空、大馬力狀態下,主旋翼撞擊損壞,飛航組員已無法依手冊執行相關緊急程序之操作而完全失去控制墜海。
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3
106.6.30
UH-60
NA-703
1.事故直升機於更換吊掛鋼繩時,拆解吊鉤總成後,其吊鉤軸承可能受到外力撞擊,造成軸承位移並傾斜卡滯於軸承室內。
2.維護員組合吊鉤總成時,於安裝襯套螺帽至吊鉤軸承室,受到卡滯軸承之限制,未能將襯套螺帽安裝至正確位置(締緊到底),並造成襯套螺帽下緣與軸承室上緣1.5公厘間隙,此間隙使得後續之固定螺絲未能正確進入軸承室上之轉,吊鉤因為兩固定螺絲未進入軸承室之城堡狀凹槽,軸承室未與襯套螺帽固定締結, 故無止擋功能,以致吊鉤軸承室與襯套螺帽締結之螺牙鬆脫,吊鉤總成自救生吊掛總成脫離。
3.檢驗員於檢驗時,亦未發現兩固定螺絲未安裝在軸承室城堡狀凹槽之正確位置,該吊掛即完成更換鋼繩之維護。
4.開始執行吊掛組合訓練人員回收時,吊掛旋轉,吊鉤因為兩固定螺絲未進入軸承室之城堡狀凹槽,軸承室未與襯套螺帽固定締結,故無止擋功能,以致吊鉤軸承室與襯套螺帽締結之螺牙鬆脫,吊鉤總成自救生吊掛總成脫離。
飛機無受損。
4
107.2.5
UH-60
NA-706
飛航組員對事故當時飛航環境之威脅管理、狀況警覺及溝通決策能力不足,且對航機系統瞭解程度不足。於夜間、風向不定狀況下,未使用適當起飛模式起飛,於起飛過程中亦未能維持安全之爬升姿態及速度且於遭遇亂流時未能即時判讀高度及速度之變化而採行正確之操作,並可能伴隨有空間迷向之現象,最後於低高度狀況下,推機頭改正過低之空速時,因未注意當時高度且使用過當之馬力及俯角,致造成航機於可操控之狀態下墜海。
飛機無修復價值,報廢現存放於該總隊松山駐地。
5
107.11.4
AS365N2
NA-104
於執行吊掛救援任務過程中,當吊掛回收到接近直昇機艙門時,擔架受風或旋翼下洗氣流影響而開始打轉,病患大幅擺動雙臂且經制止無效之狀況下,逐漸自擔架固定繩索內脫出,重心偏移後擔架傾斜,造成病患自擔架固定繩索內脫出墜海。
飛機無受損。
6
107.12.5
AS365N3
NA-106
1.該機於人員勾接後開始爬升並加速,惟吊掛鋼繩於回收過程中發生擺盪,並卡滯於右起落架以致鋼繩無法繼續回收。機組人員決定操作該機減速並下降高度,嘗試於海面上滯空,藉由將吊掛人員放入水中釋放鋼繩張力,以利機工長將卡滯鋼繩脫離起落架後回收。
2.當人員勾接完成該機飛離船上燈光照明涵蓋區域後,已逾20分鐘,機外已無環境光源,無法目視海面景物及下方吊掛。該機兩度下降後隨即爬升,未有明顯之滯空懸停操作。研判吊掛人員係於此兩段期間兩度接觸海面,此兩段期間之地速分別介於67~45浬/時及37~17 浬/時,顯示正駕駛員於缺乏目視參考情況下,未能維持穩定滯空。
3.吊掛人員回艙時已休克昏迷,除體表瘀血外並伴隨內臟器官損傷及骨折之嚴重挫傷,顯示該員於吊掛入水過程中遭受強烈外力撞擊。
飛機無受損。
7
109.4.7
AS365N2(NA-103)
執行常年訓練緊急程序課目模擬尾旋翼失效程序時,飛機失控主旋翼觸地左傾翻覆停於跑道上,人員未受傷,由國家運輸安全調查委員會調查中。
國家運輸安全調查委員會調查,損失待評估。
※註:1.資料來源,空勤總隊提供,本中心彙整。
