「安全」實乃交通運輸之首要目標,政府105至109年度平均每年投入(可用)預算數230.24億元(詳表2-5)辦理強化運輸安全相關業務,惟仍有層出之事故發生(詳表2-1至2-4)。有關權責機關(構)或業者於重大運輸事故發生後,多有針對事故發生之原因辦理檢討作業,然而一直以來透過零星措施辦理改善運輸設備及強化部分安全程序等,似仍無法達成零事故之目標。爰允宜借鏡國際運輸組織推動經驗,適時引導各類運輸業建立安全管理系統(Safety Management System,SMS),將安全管理內化至組織日常營運程序,培養正向之安全文化,以提升安全水準。謹說明如下:
(一)各國際運輸組織已陸續規範會員推動安全管理系統
觀諸國際經驗,各國際運輸組織已將推動安全管理系統列為安全重點工作之一,其推動作法詳如表3-2:
1.空運:航空業界1980年代發現,僅靠改善設備與程序來解決技術及人為因素已不足以確保安全,因大部分技術與人為因素背後之遠因均與組織及文化有關。為充分解決組織因素問題並整合過去安全管理機制,航空業界發展出安全管理系統,按國際民航組織(ICAO)於國際民航公約第19號附約中規範之民航安全管理系統架構,即整合「安全政策與目標」、「安全保證」、「風險管理」、「安全推廣」四大構面,據以研擬相關機制與作法(詳圖1)。
圖1 航空界安全管理系統架構圖
安全政策與目標
管理階層重視
組織架構、權責
安全保證
評估改善措施成效
辨識潛在新危害
風險管理
危害辨識/風險分析
/評量/處置
安全推廣
教育訓練
安全資訊傳達
資料來源:鐵路危害防制實務作業之研析與精進策略,第2-10頁。
2.海運:國際海事組織(IMO)自1993年11月要求各會員國之國際航線船舶實施「國際安全管理章程(ISM Code)」。該章程仿效國際標準組織(ISO)所建立之品質管理與驗證標準制度,要求航運公司建立標準化、程序化與文件化之安全管理體系,並藉助風險管理工具,對國際航線船舶、人員和環境進行安全管理,以確保海上航行安全、避免人員傷亡、海洋環境危害及財產損失。
3.陸運:為改善公路運輸安全,國際標準組織已發行「ISO39001道路交通安全管理系統標準」作為指標性規範,期以持續改進之管理系統,達成抑制道路交通事故傷害之目標。另歐盟於2004年頒布2004/49/EC指令,將安全管理系統納入營運業者應辦理之安全管理要項之一,美國、澳洲、日本等國家之鐵道業界,亦已陸續發展相關安全管理系統。
表3-2 運輸業安全管理系統之推動作法比較情形表
航空
海運
公路
鐵道
國際標準
國際民用航空公約
國際安全管理章程
ISO39001
無
架構
安全政策與目標、風險管理、安全保證、安全推廣
類似ISO9000架構
類似ISO9000架構
各國作法不同,但均列出推動要項
約束力
強制
強制
自願
部分國家、區域立法強制
監理者
所屬國政府
所屬國政府認證之驗證機構
IAF下認證機構認證之驗證機構
各國政府
受監理
機關
航空公司、航管單位、機場、航空器
航運公司、船舶
客貨運公司、場站
營運公司、設施管理者
推動方式
ICAO主導,各國政府推動
IMO主導,船籍國政府推動
各國政府主導及推動
各國政府主導及推動
資料來源:鐵路運輸安全管理系統(SMS)制度化策略之研擬,第2-99頁。
(二)民航局已積極推動部分業別建置安全管理系統(SMS),允宜考量針對未規範建立之業別,輔導建置相關機制
民航局透過國家民用航空安全計畫(SSP),作為我國民航安全管理系統之推動綱領,該局並自97年起陸續修訂「航空器飛航作業管理規則」、「航空產品與其各項裝備及零組件維修廠設立檢定管理規則」、「航空產品與其各項裝備及零組件適航檢定管理規則」等,要求航空服務提供者(包括民用航空運輸業、維修廠、航空器製造廠等)建置安全管理系統;嗣於103年10月20日發布民航通告AC120-032D,規範航空器使用人及維修廠,須於105年12月31日前完成建置安全管理系統第1至4階段,並配合國家民用航空安全計畫每年定期報民航局備查。詢據民航局說明,目前依規定應建置安全管理系統之7家民用航空運輸業及5家維修廠均已完成建置,該局並已於106至108年間陸續完成相關業者系統之有效性評估檢查。
惟目前航空業僅要求部分業別建置安全管理系統,例如普通航空業,並未要求依同一標準建立,然而就98至107年之飛航事故統計,普通航空業計造成14件飛航事故,其中6件航機全毀,13人死亡(詳表3-3),其安全水準仍有相當提升空間。惟考量普通航空業在規模、營業項目、營運型態等皆具有相當之異質性,難以要求全面建立相關系統,允宜考量朝向鼓勵並輔導普通航空業者依安全管理系統之概念,精進其安全管理體系。
表3-3 98至107年國籍普通航空業、公務航空器及超輕型載具飛航事故統計 單位:件;人
飛航事故
死亡人數
總數
死亡件數
航空器全毀
總人數
機上人數
國籍普通航空業航空器
14
5
6
13
13
公務航空器
8
5
3
13
13
超輕型載具
13
5
13
7
7
資料來源:擷自台灣飛安統計2009-2018,第19頁。
(三)海運業依法應於108年11月28日前建立NSM制度,允宜賡續督導持有臨時證書之業者,並落實辦理抽查及評鑑作業
航港局為強化船舶安全管理,自106年8月10日實施「推動船舶安全營運及防止污染管理制度輔導計畫」,輔導國籍船舶取得安全管理評鑑合格證書等。該局並參考國際安全管理章程精神,增修船舶法第30條之1,推動實施船舶安全營運及防止污染管理制度(以下簡稱NSM制度),該條文修正案業經本院於107年11月6日三讀通過,並經總統於107年11月28日修正公布,規定我國總噸位100以上或乘客150人以上之客船、總噸位500以上之貨船,應於108年11月28日前建立NSM制度,並取得評鑑合格證書,未符合規定船舶即不得航行,違者可處以3萬元至15萬元罰鍰。
詢據航港局說明,該局已陸續督導77家安全管理機構及117艘船舶通過評鑑並取得合格證書,目前僅有4家安全管理機構及5艘船舶,分別因受疫情影響暫停營運、為提升管理效率更換安全管理機構等個別原因暫持有臨時證書,後續須經執行至少3個月安全管理制度及內部安全稽核後,再向該局申請評鑑與核發正式證書,允宜追蹤相關業者後續辦理情形。另航港局已將NSM納入例行船舶抽查作業,後續允宜切實依照船舶安全營運與防止污染管理規則第25條至第27條規定落實辦理相關評鑑作業,以強化我國水域安全管理。
(三)目前陸運業尚未強制辦理SMS,交通部刻規劃修法明定鐵路機構應建立SMS,允宜參酌空、海運經驗建立查核驗證機制
目前我國尚未針對陸運業者訂定須建置安全管理系統相關規範,謹分就公路及鐵道業之辦理情形說明如下:
1.公路業:依據交通部說明,運研所於104至106年度與交通大學合作研究,引進道路交通安全管理系統ISO390001標準,輔導首都客運、統聯客運等5家業者通過該標準驗證,並將輔導經驗製作參考手冊,提供運輸業者導入之參考。另公路總局自106年起,運用公路公共運輸推升計畫鼓勵並補助業者導入ISO39001標準作業(106至107年輔導統聯、淡水及指南客運通過驗證,補助首次驗證費用之49%,共計18萬6,744元),並於公路客運評鑑項目將業者通過驗證納入加分機制。
2.鐵道業:運研所近年研究初步盤點我國鐵路營運機構發現,部分鐵道營運機構雖尚未建立安全管理系統,惟已落實諸多安全管理作法,其差異點詳如表3-4。詢據交通部說明,該部為強化鐵路安全監督,刻規劃修正增訂鐵路法第56條之6(相關法規修正條文業已預告),明定鐵路機構建立安全管理系統,並規定該系統應具備之功能。鑑於我國民航業及海運業已分別推動建立SMS及NSM制度,允宜參酌相關經驗,提出適用我國鐵道系統之安全管理系統架構,發展作業指引,並建立查核驗證相關機制,俾確保制度之有效性
表3-4 國內鐵道系統初步盤點安全管理機制現況之差異情形
SMS要項
盤點我國鐵道營運機構現況之差異點
安全政策、目標與資源
政策涵蓋度不同,未必完整包含承諾、職責、策略或行動、持續改善等說明。
安全責任與關鍵人員
專用鐵路未由公司/權責部門最高管理者負責安全管理。
因應營運規模人力,未必有專責部門、人員推動SMS。
安全風險管理
危害涵蓋範圍不同、分析深度有差異。
安全資訊傳達與溝通
因規範差異,應提送監理機關資料有所不同。
設備管理與作業管理
部分機構尚未建置資訊系統管理維修資料。
各項作業不一定完整覆蓋減輕安全風險所需之控制措施。
安全文件
有品質系統之機構循品質程序管理文件審議、修訂;未有品質系統之機構透過公文或另訂規章管理。
因規範差異,應提送監理機關資料有所不同。
事件、事故通報與調查
改善措施之追蹤管理方式不同。
變革管理
有品質系統、型態管理、風險管理機制之機構遵循相關程序管理變革,未有類似機制之機構透過公文或另訂規章管理。
風險管理程序中未必考量變革衍生之安全危害。
稽核、審查與評估
內控指標不一定可即時追蹤、管理異常。
未建置品質管理系統機構,無稽核、管理審查機制。
持續改進
改善措施不一定可定期追蹤或反映到安全危害。
改善措施管理方式有差異。
資料來源:擷自鐵路運輸安全管理系統(SMS)制度化策略之研擬,第5-28頁至第5-31頁。
綜上,近年來國際運輸業界已陸續導入現代化安全管理系統,建立安全文化以提升安全水準;我國空、海運業已隨國際發展逐步建立SMS及NSM制度,目前鼓勵公路業者自願通過ISO390001標準,並規劃修正相關法規強制鐵路機構建立安全管理系統,允宜考量各運輸業之營運型態與規模,輔導其透過整合及改善現有安全管理作為機制,精進安全管理體系,並適度建立驗證或查核評估機制,以確保安全管理系統之有效性。
