依國家發展委員會公布之人口推估（2020至2070年），我國於1993年邁入高齡化社會（65歲以上老年人口占總人口比率超過7%），並於2018年成為高齡社會（超過14%），預估將於2025年成為超高齡社會（超過20%），而隨著人口老化，罹患多重慢性病之人口將隨之增加，為建構整合性之醫療照護系統，衛福部陸續推動多項醫療整合照護計畫及配套措施。經查：
(一)相關整合性醫療照護計畫及配套措施實施情形
為建構以病人為中心之整合醫療照護模式，健保署自92年起推動「家庭醫師整合性照護計畫」，期建立雙向轉診機制，由基層診所提供民眾初級照護；復於98年起推動「醫院以病人為中心門診整合照護計畫」，提供多重慢性病人適切、效率、良好品質之醫療服務，並逐步落實分級醫療，以提升醫療資源使用效率；另為提升失能或外出就醫不便病人之醫療照護可近性，於104年4月推出「全民健康保險居家醫療照護整合計畫」；迄108年7月，為結合長期照顧及家庭醫師制度，衛福部復推出「居家失能個案家庭醫師照護方案」，提供長照醫事服務建議、健康指導及慢性病管理，以建立居家失能個案長照與醫療整合照護網絡。
此外，健保署自90年以來逐步推動醫療給付改善方案（簡稱論質計酬支付方案），以疾病管理進行論質計酬方案，先行針對醫療費用大、罹病人數多、照護模式待改善之疾病為優先，包括糖尿病等5大疾病，其次陸續將思覺失調症、初期慢性腎臟病等納入方案，希望藉由各類照護整合與支付制度之設計，提昇照護之效果及效率，並以健保支付為誘因，引導醫療院所提供病患完整之疾病管理照護。
(二)家庭醫師整合性照護計畫推動多年，經費概呈增加，惟醫療服務能量仍有提升空間
「家庭醫師整合性照護計畫」自92年起試辦，95年全面實施，經費由93年4.72億元成長至108年28.8億元(詳表3-7-1)，每年概呈增加趨勢，近5年參與之診所數、醫師數、群數及診所與醫師參與率皆逐年成長(詳圖3-7-1)；惟104至108年計畫收案人數占健保納保人數之占比分別為10.5%、11.1%、17.6%、19.8%及22.9%，且迄108年參與之西醫基層診所及醫師各有5,052家、6,666人，占全國比率分別為48%及42%，仍有半數以上之診所及醫師未加入家庭醫師服務行列，顯示家醫服務量能仍有進一步提升空間，俾利提供多重慢性病患者全人照護服務。
表3-7-1 家庭醫師整合性照護計畫經費統計表 單位:新台幣億元
年
93
94
95
96
97
98
99
100
預算數
6.1
7.7
8.8
8.8
9.15
9.15
11.15
11.15
實支數
4.72
5.61
7.34
5.68
10.11
7.02
7.78
7.36
執行率
77.4
72.9
83.4
64.5
110.5
76.7
69.8
66.0
年
101
102
103
104
105
106
107
108
預算數
11.15
12.15
12.0
11.8
11.8
20.3
24.3
28.8
實支數
9.93
12.02
11.98
11.8
11.8
20.3
24.3
28.8
執行率
89.1
98.9
99.8
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
資料來源:整理自中央健保署跨部門及其他預算專案計畫執行成果報告（第51頁）。
圖3-7-1 家庭醫師整合性照護計畫近5年醫療群參與情形
單位：家、個、人
資料來源:中央健保署跨部門及其他預算專案計畫執行成果報告（第52頁）。
(三)相關醫療照護計畫服務內容與對象宜予適當區隔，俾利資源有效配置
108年7月起實施之「居家失能個案家庭醫師方案」，個案管理醫護人員處理每月定期追蹤與評估個案，進行個案健康及慢性病管理、衛教指導及反應個案狀況，並依個案需要與照管專員聯繫協調、協助長照需要者其他資源連結、或以家訪、電訪及遠距視訊等方式進行，其中每4個月需有1次家訪等，依110年1月修訂之計畫預估經費為5億餘元，由長期照護基金及醫療發展金支應。
鑒於健保署已實施之「家庭醫師整合性照護計畫」及「居家醫療照護整合計畫」對象包含失能者、慢性病患、失智症等，且長期照顧10年計畫2.0已提供從支持家庭、居家、社區到住宿式照顧之多元連續服務，提供個案相關醫療照護服務，而108年推出之「居家失能個案家庭醫師照護方案」對於具有慢性疾病失能患者，亦由醫師及護理師(個案管理師)定期家訪，故需於該計畫明訂，本計畫個案管理費與全民健康保險「居家醫療照護整合計畫」及「家庭醫師整合性照護計畫」之個案管理費，僅能擇一申報。
是以，行政院對於「居家失能個案家庭醫師方案」審查意見略以，目前健保署分別推動之「家庭醫師整合性照護計畫」、「居家醫療照護整合計畫」，以人為中心整合醫療照護模式，其對象包含失能者、慢性病患、失智症等，然居家失能個案家庭醫師復將長照需要等級第2級至第8級居家失能者列為服務對象，如何與前開計畫進行區隔，以避免影響資源有效配置；另長期照顧10年計畫2.0已有個案管理員定期家訪，並依失能者需要協助媒合居家護理訪視、居家護理指導與諮詢等服務，惟「居家失能個案家庭醫師照護方案」規劃由護理師擔任個案管理師，提供失能者慢性病照護、衛教指導、資源連結等服務，相關規劃是否重疊，仍請檢討釐清；以上顯示現有醫療照護相關計畫之實施內容與對象仍需有效整合，俾提高醫療照護資源配置效率。
(四)部分地區糖尿病及腎臟病照護資源之投入仍待提升，以滿足各區域民眾疾病照護需求
健保署為引導醫療服務提供者提供患者完整、連續之醫療照護，優先針對費用大、罹病人數多、照護模式有改善空間之疾病，實施論質計酬支付方案，相關疾病項目包括糖尿病、初期慢性腎臟病、末期腎臟病前期(pre-esrd)之病人照護衛教及慢性阻塞性肺病等，期藉由支付誘因，提升院所疾病治療指引遵循率；另國健署歷年來於菸害防制基金編列衛生保健工作計畫，積極推動三高、心血管疾病、糖尿病及腎臟病照護品質等慢性疾病照護品質提升計畫，108年共計成立糖尿病健康促進機構269家、腎臟病健康促進機構達196家，另有549個糖尿病支持團體參與，期能提升病患照護品質，109年復以人為中心，進行糖尿病、腎臟病之照護整合，發展共病照護模式。
就108年各縣市糖尿病標準化死亡率分析，高於全國平均標準化死亡率之縣市計有13個縣市(詳表3-7-2)，然其中8個縣市之糖尿病健康促進合格機構家數僅介於3至8家，低於平均值13家(286/22)甚多。
表3-7-2 縣市別糖尿病死亡與健康促進機構家數概況表
單位：人數；%；家數
縣市別
死亡人數
108年標準化死亡率
糖尿病健康促進機構
家數
占比
總 計
9,996
22.3
286
100.00
花蓮縣
229
35.2
( 7
2.45
屏東縣
536
30.9
12
4.2
苗栗縣
346
30.3
( 6
2.1
臺東縣
130
29.0
( 5
1.75
臺中市
1,285
28.7
27
9.43
新竹縣
268
28.3
( 5
1.75
基隆市
210
28.1
( 3
1.05
雲林縣
447
27.0
( 8
2.8
高雄市
1,322
25.7
35
12.23
臺南市
963
25.4
20
6.99
嘉義縣
320
24.4
( 7
2.45
南投縣
270
24.3
14
4.9
新竹市
170
23.2
( 5
1.75
彰化縣
558
20.3
46
16.08
桃園市
680
20.0
26
9.09
嘉義市
109
19.4
7
2.45
新北市
1,215
18.1
18
6.29
澎湖縣
45
17.9
2
0.7
金門縣
37
15.4
1
0.35
宜蘭縣
135
14.2
8
2.8
臺北市
721
11.6
23
8.04
連江縣-
-
1
0.35
資料來源:整理自衛福部108年縣市別糖尿病死亡概況及109年糖尿病健康促進機構合格名單。
另108年腎臟相關疾病就診率高於全國就診率之縣市共有13個(詳表3-7-3)，然其中9個縣市之腎臟病健康促進合格機構低於平均值8.91家(196/22)；復查審計部108年對於全國各市縣糖尿病或腎臟病健康促進機構分布情形之調查意見略以，按該等健康促進機構機構半徑15公里估計，服務範圍涵蓋區域仍多集中於西半部，東部偏遠地東部偏遠地區相關資源較為稀少。是以，部分地區糖尿病及腎臟病照護資源之投入仍待提升，以滿足各區域民眾疾病照護需求。
表3-7-3 108年各縣市腎炎、腎病症候群及腎病變就診人數與腎臟病健康促進合格機構家數概況表 單位：人數；%；家數
縣市別
就診率(每十萬人口)
腎臟病健康促進機構
家數
占比
全國
3,261
196
100.00
嘉義縣
5,345
(3
1.53
南投縣
4,908
(8
4.08
基隆市
4,572
(2
1.02
嘉義市
4,513
(4
2.04
彰化縣
4,320
11
5.61
宜蘭縣
4,246
(5
2.55
雲林縣
4,235
(5
2.55
臺東市
4,046
(3
1.53
花蓮縣
3,863
(4
2.04
臺南市
3,783
21
10.71
屏東縣
3,672
9
4.59
苗栗縣
3,302
(5
2.55
高雄市
3,292
30
15.31
澎湖縣
2,874
1
0.51
新北市
2,803
17
8.68
桃園縣
2,770
18
9.18
台北市
2,703
21
10.71
臺中市
2,703
22
11.24
新竹縣
2,629
1
0.51
金門縣
2,418
2
1.02
新竹市
2,234
4
2.04
連江縣
1,576
0
0
資料來源:整理自108年全民健康保險醫療統計及109年度腎臟病健康促進機構名單。
綜上，衛福部陸續推動相關整合性醫療照護計畫，皆為促進醫療可近性與品質，建構以病人為中心之醫療照護模式，允宜賡續提升醫療服務能量、整合相關計畫服務內容、對象及提升部分地區糖尿病及腎臟病照護資源，俾滿足民眾對於健康照顧需求。