健保基金109年度「保險成本－保險給付」科目編列6,940億4,283萬7千元，係由推估之健保醫療給付費用總額7,469億4,535萬3千元，於加計代辦費用及扣除部分負擔、代辦部分負擔、代位求償費用等項目後編列之。經查：

(一)健保署依健保法規定，擬定各年度健保抑制資源不當耗用改善方案

按健保法第72條規定：「為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定。」據健保署之說明，最近一年度之方案為「108年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案」，經107年12月21日衛福部健保會第3屆107年第11次委員會議討論後參採委員意見修正，並報經衛福部於108年1月30日核定。前開方案實施目的為降低不必要醫療資源使用，促進醫療服務效率與合理適用，保障民眾就醫權益；實施內容包括深化民眾珍惜健保資源宣導、導正就醫觀念及行為等。

(二)107年度國人就醫次數創下新高，與國際相較，亦屬偏高

依健保署統計數據(詳附表1)，85年度門診就醫人數為1,967萬餘人，其後逐年增加，至107年度突破2,300萬人(增幅16.95%)，平均每位就醫者門診次數亦同步由85年度之13.39次，成長至98年度之14.83次，107年度達15.64次，更創下新高紀錄，顯示國人就醫次數持續偏高。以107年度數據估算，西醫基層(診所)門診每件就醫平均醫療點數約630點，每一民眾若能少看一次病，可望減少145億點之健保支出，不僅避免醫療資源浪費，且能促進合理運用有限資源。

又與國際相較，依衛福部最近期衛生福利統計動向資料，2016年我國平均每人西醫門診就醫次數達12.1次，與OECD 之36個會員國相比，僅次於南韓及日本，居第3位，且為OECD會員國平均數6.8次之1.8倍，可知國人就醫次數偏高。

附表1：歷年門診就醫人數及平均門診次數統計表 單位：人、次

項目

門診就醫人數

平均每位就醫者門診次數

85年度

19,678,649

13.39

98年度

21,691,241

14.83

99年度

21,797,758

14.98

100年度

22,093,998

15.35

101年度

22,228,846

15.34

102年度

22,350,460

15.32

103年度

22,509,662

15.44

104年度

22,638,438

15.27

105年度

22,806,595

15.40

106年度

22,847,067

15.34

107年度

23,013,961

15.64

※註：1.資料來源，健保署。

2.表內數據係健保署三代倉儲門住診及交付機構明細檔(擷取日期：108年4月22日)；門診件數排除「接受其他院所委託代(轉)檢案件且未申報費用者」、「慢性病連續處方箋調劑」、「病理中心」、「交付機構」、「補報部分醫令或醫令差額」及「其他依規定於該次就醫拆併報且未申報診察費者」申報案件。

(三)近年高診次就醫輔導計畫之成效略呈鈍化現象

據健保抑制資源不當耗用改善方案，實施策略之一為醫療高利用保險對象輔導；依健保署之說明資料，97年係以前一年門診就醫次數≧150次為輔導對象；98年起以前一年門診就醫次數≧100次為輔導對象；102年起以前一年門診就醫次數≧90次為輔導對象，且於107年新增輔導對象排除死亡、領有重大傷病卡及80歲(含)以上者。

由近3年健保署輔導高診次個案數及執行成效(詳附表2)， 105年度輔導高診次個案數由4萬7,254人，降至106年度之4萬4,904人，107年度微幅成長至4萬5,134人，惟同期間之就醫次數下降比率由20%滑落至18%，輔導成效呈鈍化現象。

附表2：近年健保署輔導高診次保險對象及節省健保資源概況表

單位：次、新臺幣億元

輔導年度

/項目

輔導個案數

平均就醫次數

節省健保

資源金額

輔導前

輔導後

下降比率

105

47,254人

107.46

85.91

20%

5.58

106

44,904人

107.34

87.96

18%

4.25

10745,134人

107.16

87.61

18%

5.28

※註：1.資料來源，健保署。

綜上，我國自開辦健保以來，因就醫環境自由、醫療費用低廉，致有不合理使用健保醫療資源情形，而健保署為加強民眾正確就醫觀念及行為，於年度健保抑制資源不當耗用改善方案，擬訂相關實施策略與推動辦理；惟107年度國人就醫平均門診次數創下新高，與國際相較亦屬偏高，且近年門診高診次之輔導成效略呈鈍化現象，允宜賡續檢討改善及促進民眾合理使用醫療資源，俾維健保資源之合理運用及杜絕醫療浪費。