臺大醫院111年度預算案編列「醫療收入-醫療折讓」38億4,957萬5千元，較110年度預算數37億5,152萬7千元增加折讓減損9,804萬8千元(增幅2.61%)，係參酌以前年度實際發生數之折讓率預估申報健保點數被核減點值損失核減數。經查：

(一)全民健康保險法有關醫療服務給付規定

1.全民健康保險法第41條第1項及第2項規定：「醫療服務給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主及保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，報主管機關核定發布。」、「藥物給付項目及支付標準，由保險人與相關機關、專家學者、被保險人、雇主、保險醫事服務提供者等代表共同擬訂，並得邀請藥物提供者及相關專家、病友等團體代表表示意見，報主管機關核定發布。」

2.全民健康保險法第61條第1項：「健保會應於各年度開始3個月前，在前條行政院核定之醫療給付費用總額範圍內，協議訂定本保險之醫療給付費用總額及其分配方式，報主管機關核定；不能於期限內協議訂定時，由主管機關決定。」

3.全民健康保險法第62條規定：「保險醫事服務機構應依據醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準，向保險人申報其所提供之醫療服務之點數及藥物費用。」、「前項費用之申報，應自保險醫事服務機構提供醫療服務之次月1日起6個月內為之。但有不可抗力因素時，得於事實消滅後6個月內為之。」、「保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額及經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」、「藥品費用經保險人審查後，核付各保險醫事服務機構，其支付之費用，超出預先設定之藥品費用分配比率目標時，超出目標之額度，保險人於次一年度修正藥物給付項目及支付標準；其超出部分，應自當季之醫療給付費用總額中扣除，並依支出目標調整核付各保險醫事服務機構之費用。」

4.另健保署針對各醫療項目訂定「全民健康保險醫療費用支付標準」作為健保點值支付基準。是以，依全民健康保險法規定，醫事服務機構申報之健保醫療收入，需經健保署依支付標準、給付規定等審查是否適當才予核給。

(二)111年度預計健保核減金額偏高，且部分分院核減率超過1成，恐侵蝕營運成果，允宜研謀有效對策

1.據健保署指出，醫療費用被核減之主要原因為：病歷記載或檢附之資料不夠完整、不符支付標準或給付規定之使用適應症或用法、用量、非必要之住院、非必要之檢查檢驗等。主要核減之醫療費用，以藥品費用為最大宗約占23.35%、其次為檢查檢驗項目約占23.34%。

2.臺大醫院111年度預算案預估健保毛收入數398億2,673萬4千元，較110年度377億7,747萬3千元增加20億4,926萬1千元(增幅5.42%)；預估111年度醫療折讓金額38億4,957萬5千元，較110年度37億5,152萬7千元增加9,804萬8千元(增幅2.61%)，111年度折讓率為9.67%，折讓金額及折讓率皆偏高；且111年度部分分院之折讓率超過10%以上(詳表1)，恐侵蝕營運成果。詢據該院說明111年度折讓估計主係參考以前年度健保申報及核減金額為估列基準，因受健保總額支付制度，部分區域點數核減損失較大致折讓金額偏高，允宜針對被核減之原因積極研謀改善對策，落實預審機制，減少爭議審議不給付案件，以降低醫療折讓之減損。

表1 臺大醫院110及111年度預估健保收入及核減率一覽表

單位：新臺幣千元；%

院別

預估健保毛收入數(A)

預估醫療折讓(B)

預估折讓率(B/A)

110年

111年

110年

111年

110年

111年

總院及兒童分院

22,638,437

23,102,158

2,083,000

2,195,000

9.20%

9.50%

雲林分院

5,161,200

5,169,240

619,344

568,616

12.00%

11.00%

北護分院

638,400

629,879

110,985

71,652

17.38%

11.38%

金山分院

285,119

277,844

20,150

21,127

7.07%

7.60%

新竹臺大分院

6,028,449

7,398,199

615,763

541,846

10.21%

7.32%

癌醫中心分院

3,025,868

3,249,414

302,285451,334

9.99%

13.89%

合計

37,777,473

39,826,734

3,751,527

3,849,575

9.93%

9.67%

資料來源：臺大醫院提供。

綜上，臺大醫院111年度預計醫療折讓金額高達38.49億餘元，部分分院醫療折讓率更超逾10%以上，恐侵蝕營運績效，允宜就主要核減原因確實檢討，並研謀有效改善措施，降低健保核減數，俾提升營運績效。