中研院112年度預算案於「學術研究與人才培育」項下「跨領域開發及研究設施之改善」計畫編列15億5,500萬元,辦理全院性核心設施及新創儀器計畫等多項子計畫。經查:
(一)基因體研究中心P3實驗室染疫事件經過概述
中央流行疫情指揮中心(以下簡稱指揮中心)於110年12月9日公布新冠肺炎本土案例1例,個案曾任中研院實驗人員,疑在實驗室遭感染。詢據中研院表示,P3實驗室染疫事件之確診個案於110年(以下同)5月17日起於基因體研究中心(簡稱GRC)之ABSL-3實驗室擔任研究助理。個案自述於10月中旬第1次遭實驗鼠咬傷後,因實驗室管理人未於現場,直接通報GRC生物安全官,並於當日稍晚通知實驗室管理人及負責人,經負責人判斷該事件屬低風險事件,爰未向GRC主管通報,其後進行自主健康監測,並於10月16日進行快篩檢測陰性;11月中旬遭實驗鼠第2次咬傷,因第1次咬傷後通報未獲正面回應,故未再通報,續於11月26日開始出現咳嗽症狀並於12月9日確診。後經指揮中心初步流行病學調查及病毒株基因序列比較,研判個案為實驗室感染事件。
(二)實驗室因違反感染性生物材料管理辦法等法規,遭衛福部疾管署及臺北市勞動檢查處裁罰計21萬元
依指揮中心外部專家調查小組說明中研院ABSL-3實驗室感染事件初步調查結果缺失事項,諸如ABSL-3實驗室人員進行實驗操作時,未遵守該實驗室訂定之標準作業程序;生物安全會未依「感染性生材料管理辦法」規定,落實對實驗室辦理內部稽核;未追蹤ABSL-3實驗室之新進人員相關訓練考核完成情形等,違反相關規定開罰15萬元。另臺北市勞動檢查處派員進行勞動檢查發現,中研院染疫個案曾僅穿著一般防護裝備,未配戴N95、雙層手套、護目鏡或面罩執行實驗,且中研院對該實驗室具有生物病原體危害之虞勞工,未採取健康管理及個人防護具配戴演練等感染預防措施等,違反其相關規定開罰6萬元(詳表1)。爰該院因未落實單位內部生物安全事務之監督及管理情事等致實驗室人員染疫,遭衛生福利部疾病管制署(下簡稱衛福部疾管署)及臺北市勞動檢查處裁罰合計21萬元。
表1 110年中研院P3實驗室違反相關法規遭裁罰項目一覽表
單位:新臺幣元
開罰單位
開罰項目
法條依據
金額
衛生福利部疾病管制署
未落實對高防護實驗室之生物安全管理
傳染病防治法第34條及第69條、感染性生物材料管理辦法第13條、第21條第1項及第25條
150,000
臺北市勞動檢查處
未使勞工確實使用安全衛生防護具;雇主對於工作場所有生物病原體危害之虞者,未採取健康管理,且近三年未辦理個人防護具配戴演練
職業安全衛生法第6條第1項、
職業安全衛生設施規則第287條、第297條之1第1項、職業安全衛生設施規則第324條之3第1項第1款、第2款、第3款、第6款及第7款
60,000
合計
210,000
資料來源:中研院及開罰單位新聞稿。
(三)中研院業辦理檢討並進行改善作業,惟實驗室人員訓練及稽核管理制度亟待落實精進,避免實驗室感染事件再次發生
詢據中研院表示,該院依指揮中心及其對P3實驗室染疫事件調查結果,業已辦理檢討並進行改善作業,諸如成立「P3實驗室綜合檢討委員會」,確實通盤改進全院P3實驗室之管理運作及生物安全督導查核機制;招募P3實驗室合適人才並加強人才培育,正視基層研究人員工作環境安全與教育訓練;研議P3實驗室工作人員高風險工作補助之相關規定,以強化攬才及留才誘因等。另92年12月17日國防醫學院預防醫學實驗室感染SARS事件,亦屬人為因素所致,顯示國內高防護實驗室設備與防護裝備雖屬完善,惟人員訓練與操作規範容待加強,爰有實驗室生物安全管理之相關立法。鑒於實驗室安全已有相關規定,惟歸因研究人員對風險認知不足及未確實遵循實驗室生物安全相關管理規範致發生危險,人員訓練及稽核管理制度亟待落實精進,以避免實驗室感染事件再次發生。
綜上,中研院基因體研究中心P3實驗室染疫事件,經衛福部疾管署及臺北市勞動檢查處調查顯示該實驗室違反多項規定,遭裁罰達21萬元,主因係研究人員對風險認知不足及未確實遵循實驗室生物安全相關管理規定所致,該院對實驗室相關人員訓練及稽核管理制度之落實容有精進空間,以避免實驗室感染事件再次發生。
