「精進健保收支制度及資料管理，穩健健保經營」係行政院113年度施政方針之一，衛福部並將落實健保制度列為113年度施政目標。然我國自實施健保迄今醫療費用不斷成長，全民健康保險基金(下稱健保基金)113年度預算案編列保險給付8,107億2,253萬3千元，較112年度預算數7,755億4,063萬2千元增加351億8,190萬1千元（增幅4.54%），金額龐鉅。經查：

(一)總額支付制度項下，所辦節流計畫具實績者計7項

為確保健保基金有效運用於全體國民，衛部部採行各項節流措施，依該部說明，各項節流措施以總額支付制度最為重要，該制度可控制健保醫療費用於預算範圍內，而我國91年7月起全面實施總額制度，醫療費用自92年之3,774億元增至112年度 8,364億元，每年醫療費用成長控制在4%左右。

衛福部於總額支付制度使用部分經費辦理多項節流計畫，其中較具財務績效者計有醫療審查核減等7項(詳表1)，該等計畫衡量財務方式不同，例如採取節省醫療點數或節省醫療費用等。上開計畫除家庭醫師整合照護計畫列有執行經費(108年度至112年度合計179.46億元)外，其餘皆未編列專案執行經費。

表1 健保總額制度下提升醫療資源有效運用相關措施之節省費用(點數)成效表

年度及成效

計畫名稱

單位

108

109

110

111

112

108-111年度合計

醫療審查核減

億點

108年~111年皆達標，故未核減費用。

家庭醫師整合照護計畫(說明1)

平均每人結餘點數

404

534

585

詳說明1

(說明2)

1,523

特殊造影檢查影像及報告申請(原特定檢查資源共享試辦計畫)

億點

3.25

2.96

2.69

2.76

(說明2)

11.66

門診高利用保險對象輔導專案計畫(說明3)

%

實際下降17.0%

(預計 -18%)

實際下降17.4%

(預計 -18%)

實際下降20.6%

(預計 -18%)

實際下降16.1%

(預計-18%)

-18%

-

特約醫療院所違規查核追回費用

億元

2.4

1.9

3.3

5.6

(說明2)

13.2

雲端藥歷等(說明4)

億元

16.88

16.63

16.22

16.15

-

65.88

藥價調查及藥價調整(說明5)

億元

58.3

40.4

無

74.6

81.8

173.3

說 明：1.該計畫成效為績效獎勵，以平均每人結餘點數呈現(預計醫療點數減實際醫療點數)；111年成效尚在結算。

2.家庭醫師整合照護計畫、特殊造影檢查影像及報告申請、特約醫療院所違規查核追回費用等3項計畫之管控指標係與醫療作業有關，相關財務效益須俟執行結果據以估算。

3.該輔導專案計畫成效係指就醫次數輔導後下降率(基準為輔導年)。

4.健保醫療資訊雲端查詢系統(含雲端藥歷系統)、審查核扣方案、及各項藥費管理相關政策。

5.藥價調查及藥價調整：(1)原110年藥價調整節省藥品費用支出74.6億元，因受嚴重特殊傳染性肺炎疫情影響，延自111年1月1日生效。(2) 111年與112年藥價調整合併辦理，節省藥品費用支出81.8億元，自112年4月1日生效，故填報於112年預期成效。(3)藥價調整所節省之藥品費用支出，係發生於生效年度。

資料來源：健保署提供。

(二)「門診高利用保險對象輔導專案計畫」3年度實際成效皆未達預期目標，亟待檢討改善

有關採用節省醫療點數衡量財務績效之3項計畫，其中「醫療審查核減」因108至111年度皆達標而未核減費用，其餘尚有「家庭醫師整合照護計畫」及「特殊造影檢查影像及報告申請」2項(詳表1)，其中「家庭醫師整合照護計畫」108年度至110年度間平均每人結餘點數(預計使用醫療點數減實際使用點數)合計1,523點，後者108年度至111年度間共減少醫療點數11.66億點，皆達成節省醫療支出之成效。

至於「門診高利用保險對象輔導專案計畫」，108年度至111年度原預計績效皆為就醫次數輔導後下降18%，惟108年度、109年度及111年度實際僅各下降17.0%、17.4%及16.1%，低於預計目標，仍待加強管理。

(三)108至111年度「雲端藥歷等」、「藥價調查及藥價調整」雖各節省65.88億元及173.3億元，惟111年度健保藥費仍較107年度增加14.73%，允宜賡續精進管理

依健保署資料，「特約醫療院所違規查核追回費用」計畫108年度至111年度各年度實際減少總額介於1.9億元至5.6億元間，共減少13.2億元，另「雲端藥歷等」計畫108年度至111年度間減少總額費用介於16.15億元至16.88億元間，合計減少65.88億元；同期間「藥價調查及藥價調整」計畫各年度實際減少總額介於40.4億元至74.6億元間，共減少173.3億元。

上述藥品相關措施冀減緩藥費增幅及避免浪費，然107年度健保藥費(已扣除藥品協議返還金額)占醫療費用之26.30%，111年度雖略降至26.28%(詳表2)，惟111年度藥費2,228億點仍較107年度1,942億點增加14.73%，顯示藥品相關節流計畫仍有精進空間。

表2 健保藥費支出占醫療費用比率簡表 單位：億點；%

年度

藥費(已扣除藥品協議返還金額)

醫療費用

藥費(已扣除藥品協議返還金額)占醫療費用之比率

107

1,942

7,384

26.30

108

2,048

7,730

26.49

109

2,135

7,802

27.37

110

2,190

7,842

27.93

111

2,228

8,478

26.28

說 明：「全民健康保險藥物給付項目及支付標準」101年12月28日修正版本，始有價量協議之規定。該標準第44-2條規定：「藥品給付協議之返還藥費，由保險人依相關藥品於各季申報醫令金額之占率，併入各總額醫療費用結算。」，原回歸安全準備金之作法，自107年第2季起調整為每季回歸總額結算。

資料來源：健保署提供。

(四)我國藥品支出占醫療保健支出比率高於OECD國家，宜兼顧用藥安全及健保財務，妥適因應

有關刪減藥價對藥品之影響，據衛福部說明，106至111年度健保取消給付之原廠藥並無直接因藥價調整而取消給付情形，取消健保給付原因多為藥品許可證申請註銷及藥品許可證逾期未展延而失效，因成本或藥價僅少數個案。廠商如因匯率或成本變動等致藥品支付價格不敷成本，可依規定檢附成本分析等資料，向健保署提出調高健保支付價格之建議。

前述雲端藥歷、健保藥價調查等計畫108至111年度共節省65.88億元及173.3億元，雖尚具財務績效，惟101至110年度我國藥品消費支出占經常性醫療保險支出比率介於19.0%至19.9%，除高於OECD國家如美、英、德、法之11.0%至14.9%間，且無明顯下降趨勢(詳表3)。為降低我國藥品消費支出占經常性醫療保健支出比率，健保署允宜妥適研擬藥價調整、避免浪費藥物等措施，俾兼顧用藥安全及健保財務。

表3 101至110年度藥品消費支出占經常性醫療保健支出比率表

單位：%

年度

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

中華民國

19.5

19.8

19.6

19.0

19.0

19.4

19.4

19.8

19.9

19.7

法國

14.4

14.9

14.5

14.1

14.1

14.0

13.7

13.5

13.3

-

德國

14.1

14.0

14.4

14.4

14.5

14.2

14.2

13.7

13.7

-

英國

-

12.6

12.5

12.4

12.2

12.1

11.6

11.2

11.8

-

美國

12.1

12.0

12.5

12.7

12.3

12.0

11.8

11.8

11.0

-

說 明：我國藥品消費支出包含醫院門診藥費、診所(西醫、中醫及牙醫)藥費、醫藥及保健用品支出之西藥與中藥。

資料來源：衛福部提供，世界經濟合作與發展組織健康統計資料(OECD Health Statistics)。

綜上，據衛福部說明總額支付制度係健保節流措施中成效最顯著者，惟總額支付項下之門診高利用對象輔導計畫之實際績效低於預期，另藥價調整等雖尚具財務成效，惟仍有精進空間，容待檢討強化。

（分機：1925 賴欣憶）