健保基金113年度預算案於「業務成本與費用」項下「保險給付」編列8,107億2,253萬3千元，較112年度預算數7,755億4,063萬2千元，增加351億8,190萬1千元(增幅4.54%)。經查：
(一)健保法規定，為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源，健保署每年度應擬訂健保抑制資源不當耗用之改善方案
按健保法第72條規定：「為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定。」據健保署提供112年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案，資源不當耗用包括無效醫療及非必要醫療，而非必要醫療係該方案之主要管控目標。
該方案主要實施策略及方法包括合理使用保險權益、鼓勵醫療體系間合作與轉銜服務(推動分級醫療等)及善用醫療資源及合理使用(如減少重複醫療利用)等。
(二)依111年度改善方案執行結果，有4項指標未達預期目標
有關111年度健保抑制資源不當耗用改善方案之執行結果(詳表1)，依健保署提供資料，該方案訂定16項指標，其中「門診就醫次數大於90次之保險對象就醫成長率」、「非同體系區域級以上醫院下轉(含回轉)件數較去年同期增加」、「提升非同體系區域級(含)以上醫院回轉率 (累計)-半年指標」及「死亡前安寧利用率」共4項指標未達預期目標。
前開4項指標111年度執行數未達目標原因，詢據健保署說明，「門診就醫次數大於90次之保險對象就醫成長率」係因 受保險對象就醫可近性高且財務障礙少、人口高齡等影響，另精神疾病患者約有4成，渠等個案受心理因素影響，致輔導成效較不顯著；至於「非同體系區域級以上醫院下轉(含回轉)件數較去年同期增加」及「提升非同體系區域級(含)以上醫院回轉率 (累計)-半年指標」則因疫情期間輕症病人可能減少非必要就醫行為，致下轉量能提升有限；另「死亡前安寧利用率」部分醫院可能因疫情期間內部管理政策或病房轉為專責病房，致各院可提供之安寧療護服務量能有落差。考量該方案之目的在於降低不必要醫療資源使用，允宜針對實際執行成效未達目標值之項目，檢討改善，以促進醫療服務效率與合理使用。
表1 111年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案之指標達成情形表
指標名稱
目標值
執行值
達標情形
全民健保行動快易通(健康存摺)APP安裝人次增加率
≧5%
42.83%
達標
門診就醫次數大於90次之保險對象就醫成長率
≦-18%
-16.1%
未達標
基層與地區醫院門診占整體件數之占率
≧74.2%
74.4%
達標
非同體系區域級(含)以上醫院下轉(含回轉)件數較去年同期增加
≧63,486
60,547
未達標
接受出院準備服務個案之後續醫療銜接率
≧29.0%
29.1%
達標
居家醫療整合照護對象門診就醫次數較基期成長率
<0
-0.53
達標
與長照2.0之銜接率
≧48%
50.3%
達標
提升非同體系區域級(含)以上醫院回轉率 (累計)-半年指標
≧5.21%
4.81%
未達標
醫療檢查影像資訊即時上傳率
≧92%
93%
達標
全藥類藥品重複用藥日數下降率
≧5%
15%
達標
門診10項重點檢查(驗)合理區間內再次執行下降率
≧5%
10%
達標
西醫門診年復健次數>180次異常件數成長率零成長
≦0%
-54%
達標
違規院所訪查家次
≧449家
471家
達標
死亡前安寧利用率
≧33.35%
30.87%
未達標
呼吸器依賴病人安寧利用率
≧72%
72.4%
達標
西醫門診病人可避免住院率
≦1.45%
0.95%
達標
資料來源：健保署。
綜上，我國自開辦健保以來，因就醫自由、醫療費用低廉，致有不合理使用健保醫療資源現象，健保署每年雖依健保法之規定，擬訂健保抑制資源不當耗用改善方案，並推動辦理；惟111年度執行結果，仍有4項指標未達預期目標，允宜檢討改善，以維健保資源之合理運用。