健保基金114年度預算案於「業務成本與費用」之「保險給付」編列8,580億4,039萬1千元，較113年度預算數8,107億2,253萬3千元，增加473億1,785萬8千元(增幅5.84%)。經查：
(一)健保法規定，為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源，健保署每年度應擬訂健保抑制資源不當耗用之改善方案
依按健保法第72條規定：「為減少無效醫療等不當耗用保險醫療資源之情形，保險人每年度應擬訂抑制資源不當耗用之改善方案，提健保會討論後，報主管機關核定。」據健保署提供112年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案，資源不當耗用包括無效醫療及非必要醫療，而非必要醫療係該方案之主要管控目標。
該方案主要實施策略及方法包括合理使用保險權益、鼓勵醫療體系間合作與轉銜服務(推動分級醫療等)及善用醫療資源及合理使用(如減少重複醫療利用)等。
(二)依112年度改善方案執行結果，有5項指標未達預期目標，且其中3項111及112年度皆未達標
有關112年度健保抑制資源不當耗用改善方案之執行結果(詳表1)，依健保署提供資料，該方案訂定18項指標，其中5項指標未達預期目標，未達標原因說明如下：
1.「門診就醫次數大於90次之保險對象就醫成長率」：受保險對象就醫可近性高且財務障礙少、人口高齡等影響，另精神疾病患者約38%，渠等受心理因素影響致輔導不易見效。
2.「非同體系區域級(含)以上醫院下轉(含回轉)件數較去年同期增加」：因疫情期間輕症病人可能減少非必要就醫行為，致下轉量能提升有限。
3.「接受出院準備服務個案之後續醫療銜接率」：112年7月修訂「出院準備及追蹤管理費」支付規範，排除出院後轉往同體系院所住院案件，限縮接受同體系院所之轉院案件，可能影響本指標。另部分醫院同期出院準備件數成長率大於後續醫療件數成長率，致執行值略低於目標值。
4.「提升非同體系區域級(含)以上醫院回轉率(累計)-半年指標」：因疫情期間輕症病人可能減少非必要就醫行為，致回轉量能提升有限。
5.「住院案件出院後3日以內急診率」：112年目標值訂定之基期涵蓋COVID-19疫情警戒期，考量民眾於疫情相關管控措施下減少赴醫院（含急診）就醫，爰目標值高估致未能達標。
上述112年度5項未達標之指標，其中「門診就醫次數大於90次之保險對象就醫成長率」、「非同體系區域級(含)以上醫院下轉(含回轉)件數較去年同期增加」及「提升非同體系區域級(含)以上醫院回轉率(累計)-半年指標」3項指標111年度亦未達標。考量該方案之目的在於降低不必要醫療資源使用，允宜針對實際執行成效未達目標之項目檢討改善，以促進醫療服務效率與合理使用。
表1 112年度全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案之指標達成情形表
指標名稱
目標值
執行值
達標情形
全民健保行動快易通(健康存摺)APP安裝人次增加率
≧5%
12.5%
達標
年度使用健康存摺人次增加率
≧5%
25%
達標
門診就醫次數大於90次之保險對象就醫成長率
≦-18%
-15.32%
未達標
基層與地區醫院門診占整體件數之占率
≧74.2%
75.5%
達標
非同體系區域級(含)以上醫院下轉(含回轉)件數較去年同期增加
≧63,486
60,037
未達標
接受出院準備服務個案之後續醫療銜接率
≧29.8%
29.6%
未達標
居家醫療整合照護對象門診就醫次數較基期成長率
<0
-0.52
達標
與長照2.0之銜接率
≧48%
50.6%
達標
提升非同體系區域級(含)以上醫院回轉率 (累計)-半年指標
≧5.33%
4.80%
未達標
醫療檢查影像資訊即時上傳率
≧94%
98%
達標
全藥類藥品重複用藥日數下降率
≧5%
10%
達標
門診10項重點檢查(驗)非合理區間內再次執行下降率
≧5%
11%
達標
西醫門診年復健次數>180次異常件數成長率零成長
≦0%
-44%
達標
違規院所訪查家次
≧456家
472家
達標
死亡前安寧利用率
≧31.3%
35.0%
達標
呼吸器依賴病人安寧利用率
≧72.2%
75.1%
達標
西醫門診病人可避免住院率
≦1.16%
1.15%
達標
住院案件出院後3日以內急診率
≦2.35%
2.57%
未達標
資料來源：健保署。
綜上，健保署每年擬訂全民健康保險抑制資源不當耗用改善方案，並推動辦理；惟112年度執行結果，仍有5項指標未達預期目標，且其中有3項已連續2年未達標，允宜檢討改善，以維健保資源之合理運用。