醫策會114年度預算案於「業務收入-勞務收入-專案計畫收入」項下之補助、招標等科目及「業務收入-勞務收入-其他勞務收入」項下編列病安與通報收入合計3,641萬6千元，較113年度預算數之1,702萬3千元大幅增加1,939萬3千元(增幅113.92%)，另於「業務支出-勞務成本-專案計畫支出」項下之補助、招標等科目及「業務支出-勞務成本-其他計畫支出」項下編列病安與通報經費2,840萬9千元，較113年度預算數之1,252萬3千元增加1,588萬6千元(增幅126.85%)，係規劃建立人才庫、辦理訓練課程、通報資料審查輔導機構建置內部通報系統，並將外部通報至台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system，以下簡稱TPR)，推廣醫院與診所病人安全之年度工作目標，輔導醫院落實病人安全作業，辦理教育訓練活動，以強化醫事人員概念，推動感染管制、抗生素管理品質提升及認證。有關近年病人安全通報事件數之增加情形及原因，謹敘明如次：
(一)103至112年度間各年參與TPR系統之機構家數雖有下滑，惟通報案件則有增加情形，平均各機構通報案件數亦呈上升趨勢
參據衛福部「台灣病人安全資訊網」有關TPR沿革之說明，該系統係醫策會受衛福部委託建置，自94年正式上線，參與機構透過線上(網路)、軟體及資料庫匯入等3種管道進行病人安全事件之通報，系統特色係不具強制性、無究責機制，以共同學習、避免錯誤為出發點，以營造正向通報文化，並建立分享交流平台。
依衛福部委託醫策會最新編印之TPR系統2023年年報，103至112年度間各年參與通報機構數自664家減至473家，惟年度通報案件數自6萬餘件增至8萬餘件，概呈增加趨勢；同期間年度各通報機構平均通報病人安全案件數自93件上揚至187件，亦呈上升趨勢(詳表1)。
表1 103至112年度TPR系統參與機構數與病安事件通報件數統計表 單位：家；件
年度別
參與病安事件通報機構數
(A)
病安事件通報
案件數
(B)
平均各機構通報
案件數
(B/A)
103
664
62,000
93
104
513
58,553
114
105
507
56,562
112
106
479
69,234
145
107
491
73,287
149
108
487
82,607
170
109
454
75,764
167
110
425
77,440
182
111
403
68,030
169
112
473
88,631
187
資料來源：參考台灣病人安全通報系統2023年年報第4頁圖表，本中心彙整。
(二)病安通報案件類別以藥物為最大宗，發生原因則以人為因素為主，反映機構人員素質對病安事件之發生具關鍵地位
依醫策會提供110至112年度病安通報案件類別及發生原因交叉分析資料(詳表2)，各年度事件類別之發生件數前5大均相同，就112年度統計而言，由多至少排列依序為藥物、跌倒、管路、檢驗檢查、醫療照護等類事件。同期間前揭各類事件發生之原因，經交叉比對，謹簡要敘明如次：
1.藥物類：多涉及人為、系統、器材、溝通、病人等因素。
2.跌倒類：主要與病人、器材、環境、人為、溝通等因素有關。
3.管路類：多涉及病人、人為、溝通、系統、其他等因素。
4.檢驗檢查類：主要與人為、系統、溝通、器材、環境等因素有關。
5.醫療照護類：均涉及人為、系統、溝通、病人及器材等因素
職是，倘相關機構平時能強化人員訓練，提升本職學能及醫病溝通技巧，並強化系統、器材管理，將可有效降低病人安全案件之發生機率，並提升整體醫療機構之服務品質。
表2 110至112年度病人安全通報案件類別及其原因交叉分析表
110年度
111年度
112年度
前5大案件類別
該類事件前5大發生原因
前5大案件類別
該類事件前5大發生原因
前5大案件類別
該類事件前5大發生原因
藥物
人為
藥物
人為
藥物
人為
系統
系統
系統
器材
溝通
器材
環境
環境
溝通
溝通
器材
病人
跌倒
病人
跌倒
病人
跌倒
病人
環境
環境
器材
用藥
用藥
環境
人為
人為
人為
溝通
溝通
溝通
管路
病人
管路
病人
管路
病人
人為
人為
人為
溝通
溝通
溝通
系統
系統
系統
其他
手術
其他
檢驗檢查
人為
檢驗檢查
人為
檢驗檢查
人為
系統
系統
系統
溝通
溝通
溝通
器材
其他
器材
環境
器材
環境
醫療照護
人為
醫療照護
人為
醫療照護
人為
系統
系統
系統
溝通
溝通
溝通
病人
病人
病人
器材
器材
器材
說 明：表內排列該類事件前5大發生原因未納入「不知道」之件數統計。
資料來源：醫策會提供，本中心彙整。
綜上，醫策會受衛福部委託建置TPR系統，103年至112年度間參與機構家數雖有減少，惟通報件數呈增加趨勢，致平均每家機構通報件數呈上揚。進一步分析通報案件類別，110至112各年度前5大案件由多至少依序均為藥物、跌倒、管路、檢驗檢查、醫療照護等類，前揭類別事件所涉共同因素包括人為、系統、器材及溝通等。為維護病人安全及權益，爰醫策會允宜針對前揭事件及所涉因素加強宣導，並審酌適度結合相關機構評鑑及認證作業之可行性，策勵機構強化所屬人員訓練、積極改善民眾就醫環境，俾有效提升醫療品質。
（分機：1912 黃彥斌）